院感预防控制新理念

让观念变为行动医院获得性肺炎的防治策略,武汉协和医院神经外科王羡科,2009年卫生部“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案,着力落实医院感染管理各项措施 6. 各级各类医院要严格贯彻落实医院感染管理办法及控制医院感染的一系列技术规范、标准。 7. 根据医院感染管理办法和相关技术规范的规定，强化组织管理，建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染的工作措施。 8. 加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险；医院要建立医院感染病例诊断和报告制度，发生医院感染时，必须按照有关规定及时报告。 9. 全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作，严格执行有关规章制度和技术操作规范。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。湖北省三级医疗机构“优质护理服务示范医院”评审标准（试行） 9-3医疗物品符合医院感染管理规范，医务人员严格执行手卫生及无菌技术操作规程。,医院内感染的发病率约为530%危重病患者医院内感染的发病率约为1850%ICU的发病率高达75% 较普通患者高318倍以上,,医院内感染的现状,医院内感染的现状,邢庆华.重症监护病房医院感染目标检测资料分析及对策.齐鲁护理杂志.2009.15.21,,医院内感染,医院获得性肺炎是最重要的医院内感染类型,也是医院感染管理中最棘手的问题,医院内感染的现状,治疗医院获得性肺炎存在的问题,耐药菌感染问题 MRSA 耐药鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌医院内感染爆发问题,概 念,医院获得性肺炎（ HAP） 入院时未处于潜伏期而入院48h后发生的肺炎呼吸机相关性肺炎（VAP） 患者经气管插管48-72h后发生的肺炎 某些HAP患者病情加重而需要插管，虽然不包括在该定义内，但其处理与VAP相似,Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005,危险因素,病区环境 医护人员因素 营养摄入不足,美国推行的预防VAP的方法,口腔护理：每26小时一次床头抬高至少30度每天一次停用镇静剂并评价是否可以脱机尽早停用应激性溃疡预防药深静脉血栓预防插管气囊上方分泌物的吸引,防治措施,一般防治策略与胃肠道有关的防治措施与患者体位有关得人治疗措施与人工气道有关的 防治策略与机械通气有关的 防治措施对相关人员的培训,不良的手卫生习惯，容易导致很多种感染,,病人的管理手卫生,戴手套,洗 手,手卫生：戴手套的优点,减少病原体迁移到手上或从手上迁移出来， 戴手套是最好方法规范地戴手套及更换手套，效果更好手套的类型，用途和材料比较多样降低病原体双向传播的危险明显减少被针头刺破皮肤的几率，保护不受血液性传染病的感染,关于手套使用的误区,戴手套可替代洗手，使用手套后就不必洗手为节约使用，每半天换一次手套戴手套只是为了保护自己,手卫生：戴手套的误区,操作完后请立即丢弃,洗手问题：1依从性不高2.洗手合格率低3再次污染,手卫生：洗手,2 min,,冲洗结合才能清洁口腔,肺部感染的主要病原菌来源于口腔,病人的管理口腔护理,吸引式牙刷和冲洗式牙刷,口腔护理：将冲、洗、吸结合,0.9%Nacl冲洗输液器接口,负压吸引接口,院内课题：昏迷病人口腔护理方法,口腔护理,制定出口腔护理清洁度的标准,每天口护至少3次,比传统口腔护理方法省时、省力、更高效比传统口腔护理更清洁、易观察注意事项 使用前操作人员需要培训 液体滴注速度不可大于20滴/分待解决问题 流程的制定,我们研究的优点,病人的管理皮肤护理,2011年美国疾病与控制中心（CDC）明确要求ICU内应使用洗必泰擦浴CDC研究表明，洗必泰擦浴显著降低病原菌皮肤的定植；减少交叉感染；减少抗生素的使用每日洗必泰洗浴可使MRSA感染下降了32和VRE感染下降了50% 洗必泰洗浴耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，耐万古霉素肠球菌，和医疗保健相关的血液感染的效果分析 . Critical care medicine 2009 .37.6,问题：国内外只推荐使用，没有说明浓度的使用,保护胃粘膜的特性 - 尽可能肠内营养 - 使用胃粘膜保护剂、尽早停用抑酸剂 - 抬高床头30 - 经常校正鼻饲管位子 - 调整进食速度和量,与胃肠道有关的防治措施,饮食护理,饮食护理,饮食方案由营养师制定,监护室病人入院,通知营养师,评估病人、制定饮食方案,有营养食堂配送,喂养病人,评价病人营养状况,饮食护理流程,用两种方法确定胃管的位置正确鼻饲前：检查胃残余量 24小时持续肠内营养的患者，每46小时检查胃残余量一次尽可能在喂饮食前或喂饮食后1小时吸痰 持续肠内营养的患者减慢进食速度或停止喂养抬高床头3045度,饮食护理,如果在无特殊指征时，将床头部摇高3045度预防与误吸有关肺部感染 仰卧位与半卧位 肺部感染发生率 - 仰卧 23% - 半卧 5%-Lancet 1999;354:1851-58,体位护理,请加强翻身拍背及骶尾部减压处理,气道护理,一次性吸痰包,吸痰护理盒,29,使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除,气道护理：插管气囊上方分泌物的吸引,套囊上吸引管,套囊充气管,套囊上吸引口,“常规” 吸痰口,声门下间隙,气道护理,2017/11/28,Dr.HU Bijie,30,闭合式气管内吸引系统,呼吸机相关性肺炎使用封闭与开放的气管抽吸系统 。结论:闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括外源性肺炎。Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):115-9,我们只相信科学的依据，而不是所有产品都适合使用,呼吸机管道的管理,动态评估是否可以脱机,气道管理,湿化,每日评价人工气道是否可以拔除,气道护理湿化,湿化的概念 空气中所含水分的多少或潮湿程度湿化的方法 应用湿化器将溶液或水分散成细小微粒，使 其悬浮于气体中，呼吸道和肺吸入足够水分 的气体，达到湿润气道粘膜、稀释痰液、保 持粘液纤毛正常运动的一种物理疗法,湿化疗法的适应症,吸入气体过于干燥高热、脱水呼吸急促或过度通气痰液粘稠咳嗽困难气管旁路：气管插管或气管切开患者是强烈适应症,湿化装置和湿化方法,湿化过度,湿化满意,湿化不足,湿化效果,痰液的判断标准,度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留度（中度粘痰）：痰较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净度（重度粘痰）：痰粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易用水冲净,正确留取标本追踪病人信息定期召开全科感染工作总结,HAP/VAP病人的观察,疑是HAP、VAP、HCAP,在48小时内采取下呼吸道痰标本,观察培养结果和治疗后的反应,在4872h内病情有所改善,在4872h内病情无改善,培养阳性者应针对培养结果，在可能的情况下改用窄谱抗菌药物,治疗57d后再次评价；如培养阴性者可考虑停用抗菌药物,培养阳性：调整抗菌药物并积极寻找原因,培养阴性：通过相关检查寻找原因,环境、物品管理,定时空 气消毒,经常开 窗通风,独立的 治疗车,每床配备 擦手液,每日拖地 6次,各种仪器专人维护管理,将护士固定在一个区域工作,工作中应加强 - 手卫生的执行 - 口腔护理 - 皮肤的清洁 - 抬高床头 - 及时准确的微生物标本送检 - 隔离、使用过的物品终末处理 - 每天评估留置导管情况 - 加强肠内营养 - 加强气道湿化,只有让观念变为行动，感染才能得到控制,这样就足够了吗？,还远远不够,高质量的护理和优异的感控成绩 必定来至于一个拥有“高效执行力”的团队,只有让观念变为行动，感染才能得到控制,培训,盛水的多少，并不取决于桶壁上最高的那块木头，而恰恰是最短的那块,患者 11岁 男 2010年4月2日“颅脑肿瘤术后”入监护室，意识昏迷，4月4日SPO285%，给予气管插管，持续呼吸机辅助呼吸，于4月13日家属要求出院(在院治疗11天未发生肺部感染),病案介绍,朱威的病例,某男患者26岁，脑外伤术后6天，因