心脏骤停与心肺脑

心脏骤停与心肺脑复苏,桐乡一院急诊科 贝磊丽,心脏骤停,一般是指患者在心脏相对正常或无全身性严重致命性疾病情况下，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，从而导致有效心泵功能和有效循环突然终止，为心脏急症中最严重的情况。,心脏骤停的原因,心源性 1、冠心病（最常见） 2、心肌病变 3、主动脉疾病 非心源性 1、严重的电解质与酸碱平衡失衡 2、严重创伤、窒息、脑卒中等至呼吸衰竭甚至呼吸停止 3、药物中毒或过敏 4、电击、雷击或溺水 5、麻醉和手术意外等,心脏骤停的临床表现,1、意识突然丧失2、大动脉搏动消失3、心音消失4、血压测不到5、呼吸停止6、瞳孔散大,心脏骤停的心电图表现,1.心室颤动 心室肌发生快速而极不规则、不协调的连续颤动。心电图表现为QRS波群消失，代之以不规则的连续的室颤波，频率为200500次分，这种心搏骤停是最常见的类型，约占80，复苏成功率最高。,2.心室静止 心室肌完全丧失了收缩活动，呈静止状态。心电图表现呈一直线或仅有心房波，多在心搏骤停35min时出现。,3.心电机械分离 此种情况也就是缓慢而无效的心室自主节律。心室肌可断续出现缓慢而极微弱的不完整的收缩。心电图表现为间断出现逐步增宽的QRS波群，频率多为2030次分以下。由于心脏无有效泵血功能，听诊无心音，周围动脉也扪不到搏动。此型多为严重心肌损伤的后果，最后以心室静止告终，复苏较困难。,心脏骤停的诊断,1、意识突然丧失 2、大动脉搏动消失 注意事项1、不要等待心搏骤停的所有临床依据均具备才诊断2、不要因为听心音、测血压而浪费宝贵的抢救时间3、更不要等待心电图证实以后才开始抢救,心脏骤停的治疗心肺脑复苏,心肺脑复苏（CPCR）是对心脏停搏病人所采取的以恢复循环、呼吸和中枢神经系统功能为目的的抢救措施。其心肺复苏是基础，必须争分夺秒，正确施行。现代心肺脑复苏术组成基本生命支持 BLS 初期复苏或基础生命支持（BLS）或现场急救 高级生命支持 ALS 二期复苏或加强生命支持（ALS） 持续生命支持 PLS 后期复苏或长程生命支持（PLS）,基本生命支持（BLS）,2010年新指南心肺复苏操作顺序发生了变化：由A-B-C改为C-A-B，即： （一）C 胸外按压 （二）A 开放气道 （三）B 人工呼吸 （四）D 除颤,C-胸外按压,只要判断心脏骤停，应立即进行胸外心脏按压，以维持重要脏器的功能。 1、体位：患者仰卧位于硬质平面上。患者头、颈、躯干平直无扭曲。 2、按压部位：胸骨中下1/3交界处或双乳头与前正中线交界处。 3、按压方法：按压时上半身前倾，双肩正对患者胸骨上方，一只手的掌跟放在患者胸骨中下部，然后两手重叠，手指离开胸壁，双臂绷直，以髋关节为轴，借助上半身的重力垂直向下按压。每次抬起时掌根不要离开胸壁，并应随时注意有无肋骨或胸骨骨折。 4、按压频率：至少100次/分。 5、按压幅度：至少5cm或者胸廓前后径的1/3，压下与松开的时间基本相等，压下后应让胸廓充分回弹。 6、按压职责更换：每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成。,A-开放气道,开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。 1、仰头-抬颏法：用一只手按压伤病者的前额，使头部后仰，同时另一只手的食指及中指置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。 2、双下颌上提法（颈椎损伤时）：将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，用力向上托起下颌。,B-人工呼吸,1、口对口人工呼吸方法： 开放气道，捏住患者的鼻孔，形成口对口密封状。每次吹气超过1秒，然后“正常”吸气（不是深吸气），再进行第二次吹气，时间超过1秒。深吸气易致救护者头晕。2、口对鼻人工呼吸 在某些患者口对鼻人工呼吸更有效。如患者口不能张开（牙关紧闭）、口部严重损伤，或抢救者不能将患者的口部完全紧紧地包住。,3、球囊面罩（1）体位：患者头后仰体位，抢救者位于患者头顶端。（2）手法：E-C手法固定面罩。 E：左手中指、无名指和小指放在病人下颌角处，向前上托起下颌，保持气道通畅。 C：左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部， 固定面罩，保持面罩不漏气。 用右手挤压气囊。 （3）通气量：潮气量约需500-600ml，即1L气囊的1/2，2L气囊的1/3，充气时间超过1s，使胸廓扩张。,D-电除颤,早期进行电除颤的理由室颤是引起心跳骤停最常见致死性心律失常,在发生心跳骤停的病人中,约80%为室颤引起室颤最有效的治疗是电除颤除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低,或除颤每延迟1分钟,成功率将下降7%-10%室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。因此,尽早快速除颤是生存链中最关键的一环,除颤器的应用： 1、体位：患者平卧于病床上，将胸前衣物解开并移走其他异物，特别是金属类的物品，如项链、纽扣等。 2、电极板的准备：电极板上均匀涂上导电糊，或包裹4-5层纱布后在盐水中浸湿。 3、电极板的位置：一个电极板置于右锁骨下方，另一电极板放在左乳头水平与腋前线交叉（心尖部），两个电极的距离至少在10cm以上。,4、能量选择：双向波150-200J，单向波推荐高能量除颤360J。 5、具体步骤： （1）打开除颤器并选择除颤能量。 （2）开始充电，充电结束后将电极压于胸壁上，尽量使胸壁与电极板紧密接触，以减少肺容积和电阻。 （3）双手同时按压放电开关。,高质量心肺复苏要点：1、按压频率至少100次/分2、按压深度至少5或胸廓前后径的1/33、每次按压后保证胸廓充分回弹 4、胸外按压时尽可能减少中断：每次更换按压者应 在5s内完成，在实施保持气道通畅措施或除颤时中断时间应不超过10s。 5、避免过度通气,复苏有效的指标,大动脉搏动出现，上肢收缩压在60mmHg自主呼吸恢复瞳孔由大变小皮肤、粘膜颜色转红润神志：患者出现脑功能恢复迹象如眼球活动、睫毛反射与对光反射、甚至手脚开始抽动，肌张力恢复肢端回暖,高级生命支持（ALS）,A-气管插管B-正压通气C-建立静脉通道、药物治疗D-鉴别诊断,A-气管插管,气管插管是最有效、可靠又快捷的开放气道方法，且与任何种类的人工通气装置相连行人工通气，即使在初期复苏时，有条件应尽早插管。成年男性一般选用内径7.5-8.5mm的导管，女性一般选用内径7-8mm的导管。气管插管深度：成年男性距门齿19-25cm，女性距门齿17-23cm，一岁及以上的儿童：气道深度（cm）=年龄2+12,一旦在婴儿儿童和成人患者放置导气管，二个复苏者应该开始按压循环而不再受通气节律的干扰。相反，应该持续不断开始 大于100 次/分的按压而不管通气的节律。复苏者应该避免提供过度通气，因为心肺复苏时，过度通气可能会影响静脉回流并减少心脏输出量。,B-正压通气,C-药物治疗,静脉内给药：是最常用的给药途径，包括中心静脉和外周静脉，最常用的外周静脉是肘正中静脉，不要选择如手部远端的静脉，应采用“弹丸式”推注，骨髓腔内给药（IO)：也是较好的给药途径，多用于儿童，儿童常穿刺胫骨，成人可以穿刺髂骨，不但可以给药，也可以用液体复苏；经气管插管给药 ：当IV/IO通路无法建立时,可选择气管内给药，一般建议是静脉给药的2.5倍，用盐水稀释5-10ml 。以前还有心内给药，现在已摒弃不用了。,常用的复苏药物,1.肾上腺素 是抢救心脏骤停的首选药，兴奋受体，收缩外周血管，提高主动脉舒张压，增加冠脉灌注压，同时收缩颈外静脉，增加脑血流量，有利于复苏，并可以改变细室颤为粗室颤，易被电击除颤，增加复苏成功率。每3-5分钟静推0.5-1mg。,2.胺碘酮 作用于钠、钾和钙通道，阻滞受体，对于序贯应用CPR-电除颤-CPR-肾上腺素治疗无效的室颤或无脉性室速患者应首选胺碘酮，初始量为300mg快速静推，随后电除颤1次，如仍未恢复，10-15min后可再推注150mg，如需要可以重复6-8次。在首个24h内使用维持剂量，先1mg/min持续6h，之后0.5mg/min持续18h。每日最大剂量不超过2g。,3.利多卡因 纠正室性心律失常:室性早搏、室性心动过速及室颤，提高室颤和电除颤阈值。在心脏骤停时可作为胺碘酮的替代药物，用于VF/无脉性VT。50-100mg静注，速度不宜超过50mg/min，5-10分钟后重复。4.阿托品 新指南不建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。,5.碳酸氢钠 在心肺复苏的最初15分钟内主要发生呼吸性酸中毒，因此，仅用于代谢性酸中毒、高钾血症及长时间心肺复苏时（15分钟以上）。使用原则：晚用、少用、慢用。6.镁剂 只用于低镁血症和尖端扭转型室性心动过速。生理盐水100ml+25%硫酸镁10ml静滴。,D-鉴别诊断,寻找心脏骤停的音乐对复苏成功也非常关键。,低血容量低氧血症酸中毒低血钾/高血钾低温,药物中毒张力性气胸心包填塞冠脉或肺栓塞创伤,持续生命支持（PLS）,A-多器官功能支持B-脑复苏是重点和关键C-ICU重症监护D-确诊并清除病因,多器官功能支持,维持呼吸功能:机械通气和氧疗维持循环功能:纠正酸中毒,微循环监测保护其他脏器功能、防治MODS: 肝、肾、胃肠道、血液系统等功能状态的监测和维护，重点是脑复苏:复苏的最终目的是恢复智能和工作能力,脑复苏,特异性脑复苏措施主要以低温一脱水为主的综合疗法 降温:早(5min)深(3335)快(30min)够 全身浅低温:亚冬眠35冬眠32头部深低温28，体温降至28易诱发室颤降温前先用降温辅助药物，如丙嗪类、安定、硫喷妥钠或巴比妥类，以防寒战。四肢协调动作和听觉恢复，再复温。复温后12天再停用辅助降温药。,脱水 利尿脱水是减轻脑水肿，改善脑循环的重要措施。在自主心跳恢复测得血压后，尽早使用甘露醇，每天快速静滴2-3次，以后视尿量辅用利尿剂，如速尿20-40mg静注。,脑保护药物的使用： 1、促进代谢药物 ATP、 精氨酸能增加钾离子内流，促进钠离子流出细胞，ATP与精氨酸配合使用， 作用更好。其他药物如辅酶A、辅酶Q10、细胞色素C等也可配合应用。 2、钙通道阻滞药：细胞浆内钙离子浓度增高是造成脑细胞损害的重要因子。钙通道阻滞药如尼莫的平、异搏定，利多氟嗪等对缺血再灌注的脑损伤有脑保护作用。 3、氧自由基清除剂：甘露醇、维生素E、C，有自由基清除作用。,肾上腺皮质激素 应用的目的是稳定细胞膜结构，改善血脑屏障功能，减轻脑水肿。通常选择地塞米松，也可选用短效的甲基强的松龙，一般应用3-4天，应注意肾上腺皮质激素的副作用，如诱发上消化道出血。,高压氧治疗 高压氧能极大的提高血氧张力，显著提高脑组织与脑脊液中的氧分压，增加组织氧储备，增强氧的弥散率和弥散范围，纠正脑缺氧，减轻脑水肿，降低颅内压；还具有促进缺血缺氧的神经组织和脑血管床修复的作用。促进意识的恢复，提高脑复苏的减功率，有条件者应尽早常规应用。,脑死亡诊断,脑死亡诊断深昏迷，对外界刺激无反应无自主呼吸无自主运动，肌肉无张力脑干功能和脑干反射消失，体温调节紊乱脑电图呈等电位上述表现持续72小时(2448小时)且排除低温、镇静或肌松药等因素的影响,镇静评分,Ramsay评1级清醒：患者焦虑、不安或烦躁2级清醒：患者合作、定向力良好或安静3级清醒：患者仅对命令有反应4级睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷5级睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝6级睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映充分镇静：Ramsay评分2、3级诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级使用咪唑安定36小时评估一次，丙泊芬0.53小时评估一次，评估后调整镇静剂量 ICU病人理想的的镇静水平,是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒.应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平,定时,系