产科失血性休克的常见急救法

产科失血性休克的急救,刘增佑,产科失血性休克的急救,病案1： 甘XX 31岁,四川人, 2004年6月10日入院, 住院号102937 入院诊断：孕3产1宫内孕40+3周右枕前，单活胎，临产血常规： WBC 10.72109，Hb 94g/L，RBC 3.01012/L， BP80/50mmHg 。,（1）7:00Am 在会阴侧切下顺娩一活男婴，胎盘胎膜自娩完整，胎盘娩出后阴道流血多，色鲜红，量约500ml。治疗 立即给缩宫素20u肌注，口服米索前列醇200ug，肛门塞入400ug（2）7:20Am 体征 病人出现烦躁，无呼吸困难，面色苍白，无紫绀，测BP80/50mmHg，阴道继续流血，无血块，量约1500ml。诊断 产后大出血，失血性休克，DIC。治疗 迅速开通双通道静脉输液；输液：生理盐水500ml，林格氏液500ml，血定安500ml，706代血浆500ml，立止血1Ku。（3）7:50Am BP65/40 mmHg，P125次/分，患者全身多处出血不止，尤其阴道内血流如注。产后1时查血：Hb 41g/l，PT四项明显异常，血气呈严重酸中毒。治疗 输“O”型全血200 ml，另配红悬液1U。（4）9:00Am 因多器官功能衰竭心脏死亡。 产妇累计失血约4000 ml,现场讨论,1、从输血角度分析在抢救过程中存在的问题。2、如果您参加了现场抢救的全过程，您怎样开输血处方（注意标明时间）？,单选题：产科大出血应优先考虑：,A 识别出血原因B 去除出血诱因C 输注新鲜全血D 恢复血容量,产科失血性休克的特点,1、为孕产妇死亡的首位原因2、血液动力学特点：低血压，低心输出量，中心静脉压降低，外周阻力增加。红细胞数、血红蛋白和红细胞压挤低于正常。3、估计出血常不足，目测往往只有真正出血量的50%-70%。4、急，且凶险，经子宫血液10分钟流尽。足月妊娠时子宫血流量为450-650ml/min，比非孕时增加4-6倍 ， 5%供用肌层， 10%-15%供蜕膜，80%-85%供胎盘。5、易发DIC。,二、产科失血量的估计,1、根据实际测量2、根据临床报告3、产妇失血性休克的临床表现4、休克指数,1、根据实际测量 血纱块称重+已丢失的估计血量=总失血量 总失血量容易被低估！,2、根据临床报告 (1) 血红蛋白： 每下降1g = 止血失血量400450ml (2) 红细胞计数： 每下降1.01012/L，Hb下降约3 4g,3、产妇失血性休克的临床表现,4、休克指数休克指数=脉率/收缩压 正常SI=0.5， 如SI=1.0，丢失血容量20%-30%，失血量达1000-1200ml。 SI 1.0，丢失血容量30%-50%，失血量达1800-2000ml。,甘XX产后20分钟出血性休克的诊断及失血量评估产前查体： BP130/88mmHg，心率98/bpm,呼吸正常；血常规：WBC 10.72109，Hb 94g/L，RBC 3.01012/L。抢救中输液：1000ml,甘XX产后50分钟出血性休克的诊断及失血量评估产前查体： BP130/88mmHg，心率98/bpm,呼吸正常；血常规：WBC 10.72109，Hb 94g/L，RBC 3.01012/L。抢救中输液：1000ml，输血2u（300ml）,三、产科大出血的抢救,1、复苏措施判断失血量：400ml时，立即开通条以上静脉通道（适配14或16G）恢复血容量：晶体液（不少于2000ml）改善氧供：输氧、头部后仰、抬高双腿、保暖启动紧急输血预案,三、产科大出血的抢救,2、监护和诊断送血样到血库，通知血库备血进行血细胞分析（持续，含Hb、Hct、PLT）进行凝血因子分析（凝血四项）进行脉搏和血压检测（持续）进行每小时尿量检测 检测中央静脉压（CVP）,三、产科大出血的抢救,3、采取止血措施去除出血诱因识别出血原因,从输血角度分析案例存在的问题：,没有在第一时间开通双静脉通道迅速恢复 血容量； 总输血量严重不足，仅为应输量的1/5； 总输液量严重不足，仅是应输量的1/5； 诊断为DIC后，没有补充任何凝血因子；中度失血性休克时，没有实施紧急输血；没有纠正酸中毒的措施。,重大失误：血容量未能有效恢复！,输液（7:20Am） ： 生理盐水500ml、林格氏液500ml、血定安500ml、代血浆500ml、输血（ 7:50Am ）： O型全血200 ml、红悬液1U 输血（液）量 1300ml 失血量4000ml,三、休克的监测,1、意识和表情：反映大脑微循环的血液灌注情况。嗜睡（最轻的意识障碍），意识模糊，昏睡，昏迷（轻、中、重）。2、脉搏与血压：10-30分钟监测一次，休克早期血压可正常，脉搏加快；血压下降提示休克进入中期。心电监护。3、呼吸4、肤色、温度：外周循环灌注情况，轻度休克时，一般手足发凉。全身厥冷并前额、四肢出汗，提示交感神经极度兴奋，并趋与衰竭，病情濒危。皮肤苍白、湿冷是休克严重表现。,5、尿量：尿量反映肾脏血液灌注情况，是反映生命重要器官血液灌注状态的最敏感的指标。25毫升/小时为少尿，提示肾灌注不足。6、中心静脉压测定 正常值6-12cmH2O。7、动脉血气分析8、凝血功能的测定9、血常规：红细胞、血红蛋白及红细胞压积动态监测，判断有无血液浓缩及动向。10、转氨酶（ALS）乳酸脱氢酶及血钾： 若测定数值显著升高，说明内脏细胞坏死，一度升高后又下降，说明细胞缺氧和坏死已经改善。11、血清乳酸的测定,三、失血性休克的急救,中心环节是迅速扩充血容量及制止出血。争取在发生的最短时间内改善微循环，避免不可逆休克发生，以降低死亡率。（一）一般处理 体位 保暖（二）保持呼吸有效通气量 （三）确保输液通畅 产后出血500ml开两路静脉，为套管针。 出血严重时行深静脉穿刺（ICU或麻醉科）、静脉切开。,（四）补充血容量“先晶后胶，先快后慢，见尿补钾。”1、快速足量输注2000ml晶体液，前15-20分钟输入量不少于1000ml，前40-60分钟内输完，盐平衡液恢复血容量，可以降低血液的粘稠度、扩张毛细血管，预防DIC的发展。观察低血容量休克反应，如果通过各种手段能控制出血，应避免其他凝血因子的应用，如冷沉淀、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物和血小板，已防止加剧DIC的进程。如果低血容量休克反应没有明显好转，应通过输血增加产妇氧灌注。不能输葡萄糖。,2、紧急输血启动应急输血程序，直接从血库领取O型红细胞预温后立即输注，必要时加压输注继续补充血容量，补充的血容量应是估计失血量的三倍。根据先晶后胶的原则其比例计算公式为：晶体：胶体：血液=3：1：1,3、常用的盐平衡液有Hartmann，s液和乳酸林格液，紧急情况下也可以用生理盐水代替，不能输葡萄糖。林格氏液也是常用的替代液，为了增强产妇抗酸中毒，可以在每1000ml林格氏液中加入5%NaHCO3 100ml，即可获得乳酸林格液效果，又可以减少乳酸中毒。,4、对各种凝血因子的监测,（五）、产科大出血时的成分输血多数的急性大出血，只要及时补充血容量即可防止DIC的发生。如果出血无法控制、凝血功能测定显示各种凝血因子低下，应考虑紧急输注成分血以纠正出血现象。1、纠正贫血每输注4-6单位RBC，输注一单位FFP。2、患者持续出血伴有PT或APTT延长，以及纤维蛋白原1g/L时，必须立即输注冷沉淀至少16-20个单位（8-10个包装）。每包装（由200mlFFP制备的）冷沉淀含凝血因子80-100IU，纤维蛋白原150mg。,3、患者持续出血伴有PT或APTT延长，以及纤维蛋白原1g/L时，如果冷沉淀供应不上时，可以用FFP代替。FFP输注原则是足量输注，即：一次性输注不少于800-1000mlFFP/每50公斤体重。根据临床反应，且心脏负荷允许，可重复该剂量的输入。每100mlFFP含凝血因子70IU，含纤维蛋白原200-400mg。4、患者外周血小板计数50*109/L伴有出血症状，输注1个治疗量的血小板，最多可输注3个治疗量的血小板。（1个治疗量的血小板=10U，相当于2000ml全血中的血小板。5、纤维蛋白原 2-4g。,6、判断DIC的简易方法取2-3ml的静脉血与平底玻璃试管，握与手掌之中使之加温，4分钟后，将试管底微微抬起，观察是否凝血。然后每分钟重复一次观察，直到血液凝固、试管可以上下颠倒。正常情况下，血液在4-11分钟内凝固。如果血液在15-20分钟还未凝固，可以初步判定为DIC。,（六）纠正酸中毒（七）血管活性物质的应用 20-40mg多巴胺加入液体中静滴。（八）预防心衰、肾衰（九）止血,问题一：,产科大出血是首先扩容，还是考虑输新鲜全血？,妊娠期血液学的改变,怀孕到第32周，血浆容量达到最大，增加4050%；红细胞虽然比血浆容量的增加慢，但总容积增加18-25%；血小板活性增加，凝血因子水平增加，尤其是纤维蛋白原和、因子增加；纤溶（fibrinolytic）系统受到超抑制；血栓形成变得容易,优先恢复血容量对预防DIC进程的意义,通过盐平衡液恢复血容量，可以降低血液的粘稠度、扩张毛细血管，缓解高凝状态；休克早期通过低血容量的纠正，有力心输出量的提高，提高组织的氧供；,不首先考虑输血的理由,休克早期输注新鲜全血或浓缩血小板、FFP或等凝血因子，会加重血液的凝血功能，诱发DIC，应当避免！ 答案：产科大出血首先输注晶体液扩容，通过恢复血容量来纠正患者休克，多数情况下可以预防DIC发展。,问题二：,失血性休克产妇如何扩容？,模拟抢救中的输血治疗,7:00Am 开通双静脉通道，补充晶体液2000ml7:10Am 紧急输血： 5单位RBC+晶体液2000ml7:20Am 补充凝血因子（FFP 1000ml，或冷沉淀 6-8单位），继续输血5单位（RBC或全血）7:40Am 交替使用晶体液和胶体液维持血容量， 继续输血5单位（RBC或全血）。,答案：,第一时间：10002000ml晶体液 紧急输血：“RBC+晶体液”,问题三：,重度失血性休克，此时应如何实施紧急输血？,紧急输血,重度失血性休克的应急方案：在交叉配型报告发出之前，可输O型或同型红细胞；必要时，实施加压输血。,问题四：,产妇大出血后需要输血，是选择全血还是RBC？ 大量输入晶体液不考虑患者凝血因子被稀释吗？,血液库存期间多种成份发生质量改变,2-8C贮存期 ACD-BCPD 保存21 天, CPDA-1保存35 天WBC5 days (粒细胞-淋巴细胞-单核细胞)血小板24 小时 50%功能丢失， 72 小时 100% 功能丢失Factor VIII活性不天24 小时50% 活性丢失Factor V3-5 天 50% 活性丢失,产科出血的输注指南,只要维护产妇血容量正常，Hb70g/L，贫血不会影响组织氧合。只要纤维蛋白原浓度0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可维持正常。患者血液置换达全身血液的总量，实际上仍保留有1/3的自体成分，可维持足够的凝血功能。但是，如果休克没能得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍。,RBC比全血更安全,全血的保存液仅针对RBC成分，因此在保存过程中WBC 、血小板和血浆中多种凝血因子活性迅速丧失，并释放细胞因子。相同的保存期，RBC保持携氧功能优于全血，用于纠正贫血病人的缺氧有很强针对性。RBC去除血浆后，避免被动输入同种抗体和过敏物质，显著减少了输血反应的发生。,答案：,除非是（3天内的）新鲜全血，否则RBC是首选（可以实施紧急输注）；通过输注FFP补充凝血因子好与全血输注；,问题五：,DIC发生后，如何补充凝血因子？,通过输注成分血补充凝血因子,补充凝血因子指征：PT或APTT延长正常均值的1.5倍；纤维蛋白原1g/L时 输注原则： 1、按不少于15ml/kg体重输注FFP；或冷沉淀8-10单位； 2、根据输注效果，可重复输注。,病案2： 熊某某， 29岁，重庆人， 2004年7月入院,住院号077830入院诊断：停经9月，双下肢水肿3+月，腹阵痛4+小时, BP199/133mmHg 血常规： WBC27.2109/L, RBC3.651012/L，Hb88g/L，Hct 37%, PLT253109/L,临床表现: 患者入院后30分钟顺娩一活女婴，产后30分发现阴道流血约500ml, 呈不凝固状态。立即娩出胎盘，见胎盘边缘约1/4面积早剥， 宫缩欠佳 ，予按摩子宫。输血治疗：测BP60/40mmHg，P128bpm,R22bpm,出血约1050ml。输入全血400ml,输液1300ml，纤维蛋白原2g。静脉穿刺部位出现渗血,右下肢静脉切口处已包扎,但渗血不止，考虑DIC，输入血浆200ml，纤维蛋白原3g、红悬液2U，液体约2600ml。抢救结果：患者神志不清，血压0/0，脉搏触不到，心率146bpm, R24bpm,予西地兰0.4mg静注，此时出血量无法估计，全身皮下出血。 最后出现点头样呼吸，血压测不出，心率减慢，瞳孔散大，对光反射消失，宣布临床死亡。辅助检查：尿常规示pro3+，凝血4项回报严重溶血最后诊断：1.重度妊高征； 2.胎盘早剥； 3.产后出血； 4.DIC。,妊娠高血压综合症特点,临床表现 妊娠高血压综合症是由于全身小动脉痉挛，导致周围血管阻力增加和血压上升出现的高血压，并出现肾血流量减少、组织缺氧、血管壁通透性增加，出现蛋白尿。