疟疾检验技术

疟原虫检验技术烟台市疾病预防控制中心 2015年 3月授课内容1.厚薄血膜的制作 2.四种疟原虫的基本特征3.厚、薄血膜中间日疟、恶性疟各期疟原虫的形态结构及其鉴别。4.镜检示教。分子生物学、血清学技术发展迅猛 ,但是确诊疟疾的 “金标准 ” 仍然是血液显微镜检查显微镜检查是唯一可鉴别 4种疟原虫的方法厚薄血涂片的检查仍被认为是不可替代的疟疾诊断的金标准实验室技术厚薄血膜的制作 血片制作在制作血片前，首先要核对患者的姓名、年龄和住址取血部位和血量采血部位和取血方法： 耳垂或无名指，通常在耳垂取血，先用 75%酒精棉球消毒取血部位，待酒精干后，用左手拇指和食指紧捏耳垂上方或无名指指尖，右手持消毒针迅速刺入皮肤，不宜过深或过浅。然后用右手中指轻轻挤压出血。厚血膜血量约一粒米大小。厚血膜 用推片的一角，从取血部位刮取约 45微升血量（相当于火柴头大小），使血滴与平置的载玻片接触，再由里向外一个方向旋转，转 24圈，涂成直径 0.81厘米大小圆形厚血膜。薄血膜 再取一小滴血 .将血置于第一张玻片离厚血膜适当远的地方 .将采血玻片 (推片 )的边缘紧贴载玻片使 血液沿边缘散开 (如图示 ).正确的推片姿势标准的疟疾厚薄血膜片位置各种不同的疟疾血片涂制法：标准血片门诊发热病人血片居民普查血片厚薄血膜的标准 厚血膜血量适宜，不宜过多或过少薄 血膜平整 ,无皱折和空泡 .红细胞单层排列血片染色 两种染色方法 :吉氏染色法瑞氏染色法常用吉氏染色法吉氏染液 (原液 )的配置吉氏染粉 (Azure B type) 5g甘油 (纯 ) 250ml甲醇 (纯 ) 250mlv 吉氏粉放入研钵中，加少量甘油充分研磨 , 然后边加边磨，直至甘油加完，将研磨的染液倒入棕色瓶中，在 研钵中加入少许甲醇清洗研钵，然后倒入棕色瓶中，再放入甲醇清洗，反复数次，直至甲醇用完。盖好瓶盖，将染液充分摇匀，置于室内，每天晃动数分钟，存放一周后经过滤即可使用。保存时间越长染色效果越好。v 整个染色液配制时间不能少于 5个小时稀释吉氏原液原液需经 pH7.0盐酸缓冲液（ PBS）或净水稀释后，方可用于厚薄血片染色。吸取母液时，不要晃动瓶子 ,以免沉淀物泛起影响染色效果 .操作 1 （快染） 配制 5%染液，（每张血片约需染液2ml） ：量筒内量 2ml缓冲液或净水，直接滴加吉氏原液 7滴，混匀，滴入待染标本的厚薄血膜上，染色 10min，清水细缓冲洗，晾干镜检。操作 2 (慢染 ) 在染色量筒内量 2ml蒸馏水或净水， 再滴加吉氏原液 4滴，混匀，滴入待染标本上，染色 3040min。清水细缓冲洗，晾干镜检。吉氏染液浓度门诊染色将已用甲醇固定薄血膜的血片插入染色缸，倒入 3%吉氏染液稀释液（ 3毫升吉氏原液加缓冲液或净水 97毫升，混匀）浸没血片，同时对厚薄血膜染色 30min（根据当地实际情况，酌情增减染色时间和浓度），然后用清水轻轻将染液漂洗干净，将血片标本（血膜面朝下）插于晾干板上晾干，包装，镜检。 成批血片染色v 质量好的染色 : 核呈红色 ,胞浆呈蓝色 v 如果血片偏红 ,说明染液偏酸性v 如果血片偏蓝 ,说明染液偏硷性外观吉氏染色血片染色过程将血片平置于染色板上。用吸管吸取已稀释的吉氏液约 2ml于厚薄血膜上，染色 10 min。用清水细缓冲去染液。置玻片于插板上，自然晾干。血片干燥后 , 用甲醇固定薄血膜。血片制作与染色注意事项 使用前载玻片一定要清洁，不然会影响 血片制作和镜检结果 厚血膜干燥时不要加热，加热会使原虫变形，影响镜检结果 配置母液时过滤可除去杂质颗粒，有助于提高镜检质量 固定薄血膜时不要将甲醇触碰到厚血膜 冲洗染液时，不要冲走厚血膜。原虫密度计算估计疟原虫感染程度有三种方法：半定量计数法 检查厚血膜白细胞原虫密度计数法检查厚血膜红细胞感染率计算法检查薄血膜用厚血膜每个视野中所观察到疟原虫的平均数粗略地估计出疟原虫密度。这种方法简便，缺点是计数的疟原虫数受血膜厚薄影响，只能定性，不宜作定量分析。国内常用。此方法将密度分为 6级：1.全厚血膜查见疟原虫数在 10个以内，记录实际数字2.全厚血膜查见疟原虫数在 10个以上，但平均每个视野不到 1个虫，记录 “少 ”3.平均每个视野 15个虫，记录 “ ”4.平均每个视野 610个虫，记录 “+”5. 平均每个视野 11100个虫，记录 “+ ”6. 平均每个视野 100个虫以上，记录 “+ ”。半定量计数法白细胞疟原虫密度计数法（ WHO推荐）白细胞疟原虫密度计数法重要性 用于疟疾研究 用于临床诊断 用于抗疟后疟疾考核在厚血膜，按要求选择视野，计数 200个白细胞中的疟原虫数（可分有性体和无性体），如果原虫密度较低，可增加白细胞计数（ 500 1 000 个）。白细胞疟原虫计算公式：疟原虫数 患者每微升血的白细胞数 计数的白细胞数 = 疟原虫数 /l血。 如果不知患者的白细胞数，则每微升血以 8 000个白细胞计数 (国际标准 ) 。白细胞疟原虫密度计数法（ WHO推荐）白细胞疟原虫计数法举例假设计数 200 WBC中有 35个疟原虫，在不知患者白细胞数的情况下，以每微升血 8000个白细胞为数 , 由此计算出每微升血液疟原虫密度为 ：35（原虫数） x 8000 200（白细胞数） =1400 / l答：该患者原虫密度为 1400 / l。薄血膜不同区域的红细胞疟原虫感染率有较大差别，通常血膜后端和边缘部疟原虫密度常比前半部或中央部高，所以，镜检时不宜只检查一个角落，应顺玻片的横轴检查。镜检时，应当记录下所观察到的各种疟原虫虫期，不要笼统地记录为 Pv或 Pf。红细胞感染率计算法（薄血膜）1. 按以下公式计算：红细胞原虫感染率（ %） = 疟原虫数 X 100 计数的红细胞数2. 显微镜下选择红细胞排列整齐密集，无重迭的视野（ 300-500红细胞 /视野）3. 按一定顺序移动血片记数红细胞的同时，记录疟原虫数4. 如果能见到疟原虫，但是记数 5000 10000个红细胞时却没有感染红细胞，那么设定感染率为 红细胞感染率计算法（薄血膜）如何确定疟原虫血片为阴性 检查全部厚血膜未查见疟原虫 最少检查 100个厚血膜油镜视野未查见疟原虫人类四种疟原虫的基 本特征感染人的疟原虫有四种 : v恶性疟原虫 P. falciparum v间日疟原虫 P. vivaxv三日疟原虫 P. malariae v卵形疟原虫 P. ovale 恶性疟 P.falciparum 四种疟原虫中致病力最强 无免疫力者感染后出现急性症状 ,不及时治疗可危及生命 在我国主要流行云南省和海南省 间日疟 P.vivax 间日疟原虫分布于我国大部分地区， 主要是中部地区 引起间日疟 , 病程呈良性 , 但有复发三日疟 P.malariae 三日疟在我国已基本消灭主要发生在晚秋及初冬 , 无复发卵形疟 P.ovale又称蛋形疟原虫 , 在我国已基本消灭引起症状与间日疟相似 , 但很少复发疟原虫的镜下形态及鉴别人体疟原虫的基本结构v 疟原虫基本构造为 细胞质（胞浆）、核和疟色素 这 三要素。v 1.细胞浆 被染成 蔚蓝色或深蓝色 ， 随着虫体发育长大，细胞浆逐渐增多。v 2. 核核 即细胞核或染色质粒。在正常情况即细胞核或染色质粒。在正常情况下核呈下核呈 鲜红色。鲜红色。v 3. 疟色素疟色素 不着色，不着色， 颜色和颗粒的形状，颜色和颗粒的形状，因疟原虫种类而异。间日疟原虫的色素颗粒因疟原虫种类而异。间日疟原虫的色素颗粒呈短棒状，呈短棒状， 黄褐色；黄褐色； 恶性疟原虫的色素颗粒恶性疟原虫的色素颗粒呈细砂状，呈细砂状， 黑褐色。黑褐色。薄血膜中间日疟、恶性疟各期疟原虫的形态结构特点薄血膜中常见的血液成分中性粒细胞嗜酸性粒细胞血小板单核细胞淋巴细胞红细胞薄血膜疟原虫形态间日疟 环状体感染的红细胞： 胀大不明显，基本正常。虫体大小： 较大，约为红细胞直径 1/3。胞浆： 环状，浅蓝色。核： 红色，一个，偶有二个。疟色素： 无。 约占寄生红细胞的 1/3，很少见到一个红细胞寄生 2个环状体和一个环状体有 2个核。 薄血膜疟原虫形态恶性疟 环状体感染的红细胞： 大小正常 ,颜色较深。虫体大小： 较小，约为红细胞直径 1/5-1/6。胞浆： 蓝色，环状纤细 ,有时位于红细胞的边缘。常见多个原虫同寄生于一红细胞的现象。核： 红色一个 ,常有二个。疟色素： 无。恶性疟原虫 -环状体环纤细 ,约为 RBC直径的 1/6， RBC不胀大核 1个，但 2个常见，红细胞常含 2个以上原虫薄血膜间日疟大滋养体形态感染的红细胞： 胀大褪色，出现形状大小相等、分布均匀、数目较多、鲜红色的薛氏小点。虫体大小： 较大。胞浆： 不规则，浅蓝色，出现阿米巴伪足，有空泡。核： 红色，一个。疟色素： 有，细小杆状，黄褐色，分布不均匀。间 日 疟 大 滋 养 体虫体不规则，较大；阿米巴样空泡明显；疟色素细小，黄褐色。 间日疟大滋养体恶性疟大滋养体受感染红细胞： 大小正常，颜色较深，可出现较粗、大小不一、分布不匀、数目较少红色茂氏小点。虫体大小： 较小。胞浆： 蓝色，圆形，坚实，体积小。核： 一个，红色。疟色素： 较细的黑褐色颗粒，常集成块。 恶性疟大滋养体红细胞： 胀大，褪色，可有薛氏小点。胞浆： 较不规则，空泡小或消失，浅蓝色 。核： 红色，分裂为二个以上。色素： 黄褐色，分布不均匀。间日疟 未成熟裂殖体薄血膜疟原虫形态间日疟未成熟裂殖体 恶性疟 未成熟裂殖体红细胞： 大小正常，颜色较深，可有茂氏小点。大小： 较小。胞浆： 规则，圆形或卵圆形，蓝色。核： 分裂为二个以上，红色。色素： 黄褐色颗粒，常集成黑褐色团块。间日疟 成熟裂殖体红细胞 ：胀大，褪色，可见薛氏小点。大小 ：个体较大。胞浆和核 ：裂殖子 1224个，通常为 1618个，排列不规则，核红色，胞浆浅蓝色。疟色素 ：黄褐色，常集于疟原虫的一边。间日疟裂殖体恶性疟 成熟裂殖体红细胞 ： 大小正常，颜色 较深，可见茂氏小点。大小 ： 虫体较小。胞浆和核 ： 裂殖子 832 个，通常为 818个， 排列不规则，核红色，胞浆蓝色。色素 ： 黑褐色，集中于中央或一侧。恶性疟成熟裂殖体 v 裂殖子 8 32个，通常 8 18个，排列不规则v 疟色素集中成团块状v 虫体占红细胞体积的 2/3至 3/4 薄血膜间日疟雌（大）配子体形态形状大小 ： 圆形或椭圆形，较大。胞浆 ： 深蓝色。核 ： 一个，较小，深红色，常偏于一边，核周可见明显不染色带。疟色素 ： 黄褐色，均匀散在，数目较多。间日疟原虫雌配子体间日疟雄（小）配子体 形态形状大小 ： 圆形，虫体较大。胞浆 ： 浅蓝色。核 ： 一个，较大，疏松，位于中央，浅红色，周围有明显不着色带。疟色素 ： 黄褐色，散在分布。间日疟原虫雄配子体恶性疟 雌（大）配子体 形态形状 ： 新月形，两端稍尖。胞浆 ： 深蓝色。核 ： 一个，较小，致密，深红色，位于中央，核周可见透明不染色带。疟色素 ： 黑褐色，密布于核的周围。薄血膜 恶性疟雄（小）配子体 形态形状： 腊肠形，两端钝圆。胞浆： 浅蓝色或淡紫红色。核： 一个，较大，疏松，位于中央，浅红色，核周可见不染色带。疟色素： 黑褐色，松散分布于核周围。将（未）成熟雌配子体 与 成熟大滋养体(核分裂前，刚要进入裂殖体前期 )的形态鉴别虫体大小 :几乎充满被寄生的红细胞v 核 :一个，较大且致密，周围有一圈空白的不染色带v 胞浆 :边缘清楚，不含空泡v 疟色素 :颗粒较多较粗，均匀散在虫体大小 :不超过被寄生红细胞的3/4v 核 :一个，延长呈带状，周围无明显的不染色带v 胞浆 :边缘不整齐，多有空泡v 疟色素 :颗粒较少较细，分布不均匀厚血膜中间日疟、恶性疟各期疟原虫的形态结构特点厚血膜中疟原虫的形态厚血膜由于用血量较多，涂制的血膜小，红细胞重叠且干燥慢，致使 虫体皱缩，空泡消失，胞浆变形 ，各期疟原虫的体积都略微缩小，其中只有大、小滋养体的形态有较大改变，而裂殖体和配子体的形态则无明显变化 。厚血膜环状体体形态环状体： 胞浆呈环状或向核的一侧或两侧收缩，使环的中间断裂，或围绕核。 间日疟原虫 的环较大，常呈分号 “； ”和感叹号 “！ ”状； 恶性疟原虫 的环纤细，常呈冒号 “：”、飞鸟 “ . ”、 V状和断环状。 间日疟小滋养体恶性疟小滋养体厚血膜间日疟大滋养体形态间日疟大滋养体 呈阿米巴样运动，胞浆常断裂几块或缩成圆形，核和疟色素均被包在胞浆之中，着色深，只隐约可见红色的核和黄绿色的疟色素。胞浆可皱缩断裂成几个块状，大小不一，似互不连接。核位于胞浆之中或外边。疟色素分布不均匀。有些仅见胞浆和疟色素而核看不清楚。 大滋养体厚血膜恶性疟大滋养体形态恶性疟原虫大滋养体 与薄血膜形态相似，常呈圆形，体小结实，疟色素细小，金黄色，结成块状后，呈黑褐色。大滋养体厚血膜裂殖体形态v 裂殖体 间日疟原虫、恶性疟原虫的裂殖体前期及成熟裂殖体，除虫体略微缩小着色较深外，均与薄血膜相似。 恶性疟裂殖体厚血膜间日疟配子体形态v 间日疟原虫的配子体呈圆形或卵圆形，除虫体略缩小且着色深外，均与薄血膜相似。 雄配子体 核大，疏松，圆形或呈星状，胞浆较少，着色淡，疟色素颗粒大，数量较多，散在分布。v 雌配子体 与圆形成熟的大滋养体相似，但配子体疟色素颗粒粗大，多而散在分布。厚血膜恶性疟配子体 形态配子体 呈新月形或腊肠形，如血膜干燥较慢，则可缩成圆形 ，核居中，疟色素围在核周，外围一圈胞浆。此外，还可见配子体的胞浆部分或全部消失，只留下核和疟色素，或核和胞浆均消失，只留下一些疟色素。 恶性疟原虫厚血膜厚薄血膜的优缺点及适用范围薄血膜： 用血量少 1-1.5ul，疟原虫的形态完整，便于疟原虫虫种的鉴定。为保证检测的敏感性，常耗时较多，不适用于大规模调查；常出现漏诊。厚血膜： 用血量较多 4-5ul，疟原虫胞浆和核有一定程度的固缩，较难识别；但须查范围小，节省时间，阳性检出率较高。1. 红细胞通常胀大 2. 薛氏点明显 3. 成熟环状体粗大4. 滋养体有阿米巴样伪足5. 可见不同发育期的原虫间日疟（ P. vivax ）鉴定要点1. 环状体钎细 , 红细胞不涨大2. 一个红细胞内可有几个环状体 3. 环状体内可有 2个核 4. 环状体可贴在红细胞边缘 5. 血片中没有其他发育期滋养体 6. 配子体呈新月形或腊肠形 7. 可出现茂氏点恶性疟（ P.falciparum）鉴定要点三日疟（ P.malariae）鉴定要点1.环状体可呈方形2.带状形大滋养体是其特点 3.成熟裂殖 体呈菊花状，内含 612个裂殖子 4.红细胞不胀大，略缩小5.有时有西门氏点卵形疟（ P. ovale）鉴定要点1. 红细胞略胀大或不变大 2. 红细胞边缘呈车轮状3. 环状体有时呈现 鱼眼状4. 薛氏点明显 5. 成熟裂殖体呈菊花状 ,类似三日疟原虫 ,但更粗大6. 原虫呈卵圆形 镜检示教与读片练习This is a thin film from a 27 year old female backpacker, with a recent history of trekking through Northern Thailand and high fever. A typical Plasmodium falciparum presentation.Numerous fine ring forms (大量环状体 )Double chromatin dots (双核 )Red cells are not enlarged（红细胞大小正常）A thin film from a 22 year old male holidaying in Lombok (Indonesia) one month previously. Intermittent fevers since returning. A typical Plasmodium vivax presentationring forms（环状体） trophozoite（大滋养体） Enlarged red cells （红细胞胀大）Recent travel in Africa. Pyrexia of unknown origin. A typical Plasmodium ovale（卵形疟） presentationtrophozoite（大滋养体） Enlarged red cell （红细胞胀大）Female patient, arrived from Brazil two weeks previously. Flu like symptoms since arrival. A typical Plasmodium malariae（三日疟） presentationBroad band form of plasmodium （ 带状大滋养体） Red cells not enlarged（红细胞不胀大）This is a thick film prepared from a 32 year old male recently returned from Vietnam. The only definitive diagnosis that can be made from this film is that Malaria is present. Thin films would have to be examined for species identification.（虫种需观察薄血膜来定） Numerous ring form of Plasmodium can be seen (as indicated by the arrows). 大量环状体（箭头所指处）Note size of neutrophils (for comparison).中性粒细胞（作对照）2. Intermittent fever; arrived from India 2 months ago.Trophozoite（大滋养体）3. History of round the world safari including S. America, Asia and Africa. General malaise. Plasmodiumvivax (间日疟 )microgametocyte (雄配子体 )4. Unspecified overseas travel. Presented with temperature 38.4C v Plasmodiumvivax(间日疟 )v Schizont (裂殖体 )5. Male recently returned to Australia after backpacking through Asia. History of flu like symptoms. v Ringform(环状体 )v Trophozoite（大滋养体）7. Aches and pains, with fever. ? Glandular Fever, ?malaria. v Ringform(环状体 )v Schizont(裂殖体 )14. 50 year old male patient presented with fever after holidaying in Viet Nam. v P.Falciparum(恶性疟 )v Ringform(环状体 )21. A member of the UN forces in East Timor. Presented with high temperature. P.Falciparum(恶性疟 )Ringform(环状体 )P.Falciparum(恶性疟 )macrogametocyte (雌配子体 )P Malarae (三日疟 ) Trophozoite（大滋养体）v Plasmodiumvivax (间日疟 )v Trophozoite（大滋养体）v Schizont(裂殖体 )v Trophozoite（大滋养体）Plasmodiumvivax(间日疟 ) microgametocyte (雄配子体 )P.Falciparum(恶性疟 )microgametocyte (雄配子体 )v灰尘和染色液的色素沉着灰尘和染色液的色素沉着在血膜的表面上时，易被误认为是疟色素，可依据其颗粒的形状、大小、色泽、有无核与胞浆的结构来鉴别也可转动显微镜的微调，看是否在同一水平面上。v 细菌细菌尤其是球菌在厚血膜中常被染成红色小点，与疟原虫的核相似，最易混淆。球菌形体较大，边缘光滑，且与红细胞不在同一平面。v 水中原虫水中原虫有时也可看到核、胞浆和空泡，与间日疟大滋养相似，但无疟色素，而空泡多如网眼v 植物种子有很清晰的厚薄一致的边界，染色较深、无疟色素，也看不到核，且有柄脱落时的痕迹小结：血片镜检中鉴定是否为疟原虫的五条原则1、疟原虫要 有核有浆 （红核蓝浆）。2、疟原虫各期（除环状体外） 均含有疟色素。3、疟原虫 自然形态要像 ；疟原虫 呈半透明状态，模糊一团不透明者不是。4、体积 最大 的疟原虫也 不 能 超过中性粒细胞大。5、数量极少，似是而非者判为可疑，应重新选择时机多次制片、多次检查，结合临床并交上级大夫鉴定或行药物试治。镜检要求v1.师资培训：一定掌握，负责培训本级及下级v2.牢记三要素：红核、蓝浆、疟色素v3.厚血膜要求：至少能认出疟原虫，可不分种、期；能进行计数v4.薄血膜要求：能分出虫种、期 四种疟原虫的诊断要点1. 环状体钎细 , 红细胞不涨大2. 一个红细胞内可有几个环状体 3. 环状体内可有 2个核 4. 环状体可贴在红细胞边缘 5. 血片中没有其他发育期滋养体 6. 配子体呈新月形或腊肠形 7. 可出现茂氏点恶性疟（ P.falciparum）鉴定 要点1. 红细胞通常涨大 2. 薛氏点明显 3. 成熟环状体粗大4. 滋养体有阿米巴样伪足5. 可见不同发育期的原虫间日疟（ P. vivax ）鉴定要点1. 环状体可呈方形2. 带状形是特点 3. 成熟滋养体呈菊花状 ,内含 6 12个裂殖子 4. 红细胞不涨大，略缩小5. 有时有西门氏点三日疟（ P.malariae）诊断要点卵形疟（ P. ovale）诊断要点1. 红细胞略涨大或不变大 2. 红细胞边缘呈车轮状3. 环状体有时呈现鱼眼状4. 薛氏点明显 5. 成熟滋养体类似三日疟原虫 ,但更粗大6. 原虫呈卵圆形 薄血膜中疟原虫寄生时红细胞的变化间日疟原虫 三日疟原虫 恶性疟原虫 卵形疟原虫涨大 ,色浅淡 ,略变形 可见薛氏点 (除早期环状体时 ) 多重感染少见 疟色素黄褐色 ,散在 ,呈小杆状正常 ,或略小 正常染色时点彩不明显多重感染少见色素见于早期 ,黑色颗粒状 ,多见于细胞周围正常大小常见多重感染 一些细胞呈黄色边缘较厚 过度染色时茂氏点明显 疟色素颗粒较粗新月形配子体外红细胞膜见不到感染红细胞略涨大或不变大 通常呈卵圆形感染红细胞边缘破碎状 薛氏点明显疟色素棕黄色 ,类似间日疟原虫种 周围血中发育阶段红细胞形态 疟原虫形态大小 点彩 胞浆 疟色素 裂殖子数恶性疟原虫环状体配子体正常 常见茂氏点环状体钎细，常见个核粗黑，配子体中明显16-32间日 疟原虫各期滋养体裂殖体和配子体涨大 ,可达正常的 1.5-2 倍薛氏点可出现阿米巴样滋养体，浅蓝色，活泼金棕色不明显12-24卵形 疟原虫各期滋养体裂殖体涨大 ,可达正常的 1.25-1.5倍薛氏点可出现卵圆形滋养体，蓝色较深，核较大深棕色明显4-12三日 疟原虫各期滋养体裂殖体和配子体正常 西门氏点少见圆形，蓝色深，核紧缩，滋养体带状深棕色，粗明显6-12呈菊花状镜检示教v以下血片采自现症病例This is a thin film from a 27 year old female backpacker, with a recent history of trekking through Northern Thailand and high fever. A typical Plasmodium falciparum presentation.Numerous fine ring forms Double chromatin dots Marginal forms Red cells are not enlarged无数细环形式双染色点边缘形式红细胞不扩大A thin film from a 22 year old male holidaying in Lombok (Indonesia) one month previously. Intermittent fevers since returning. A typical Plasmodium vivax presentationSalient features are: Developing and thick (signet) ring forms Enlarged red cells 显著特点：发展和厚（纹章）环形式扩大红细胞Recent travel in Africa. Pyrexia of unknown origin. A typical Plasmodium ovale presentationDeveloping form of plasmodium Comet-like red cells Enlarged red cell 发展形式疟原虫彗星 “红细胞的扩大红细胞Female patient, arrived from Brazil two weeks previously. Flu like symptoms since arrival. A typical Plasmodium malariae presentationBroad band form of plasmodium Red cells notenlargedThis is a thick film prepared from a 32