AIDS脑病

AIDS相关性中枢神经系统感染,李兴旺 84322585 北京地坛医院感染性疾病诊治中心,主要内容,中枢神经系统感染的概述HIV所致中枢神经系统感染中枢神经系统感染中的机会性感染,中枢神经系统感染的定义,由病原体引起的脑实质、脊髓、被膜及血管的炎症性损害按病原分类：细菌、病毒、真菌、原虫等按感染部位分: 脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎 脑膜炎、软脑膜炎、脑脊髓膜炎,CNS感染的疾病谱,流脑及乙脑仍在流行，西亚和北非地区爆发了脑膜炎双球菌W135型的流脑疫情随着AIDS的蔓延，弓形体脑炎、新型隐球菌脑膜炎、疱疹病毒脑炎、结核性脑膜炎等的发病率呈上升趋势出现新的病原：西尼罗病毒脑炎在美国暴发流行，东南亚出现类似乙脑的尼帕病毒脑炎,中枢神经系统感染的共同临床表现,症状:发热.头痛.呕吐.意识障碍体征:脑膜刺激征阳性 生理反射:浅反射消失 深反射先亢进后减弱 病理反射阳性脑脊液:外观颜色、生化、细胞数改变、颅 内压,常见的中枢神经系统感染性疾病,细菌性脑膜炎 脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、金葡菌 链球菌、流感菌、大肠杆菌、绿脓杆 菌、结核杆菌、李斯特杆菌,常见的中枢神经系统感染性疾病,病毒性脑膜炎及脑炎脑膜炎:腮腺炎V、肠道V、HIV脑炎: 乙脑V、疱疹V、HIV、森林脑炎V真菌感染:新型隐球菌性脑膜炎原虫感染:弓形体脑病,CNS感染的诊断（外周血常规检查）,WBC10109/L(尤其是15109/L)且中性粒细胞比例升高，首先考虑为细菌感染所致WBC正常或偏低，可能为病毒感染。但乙脑在发病早期白细胞计数增高WBC正常或稍高，嗜酸性粒细胞升高，应考虑寄生虫感染的可能真菌和螺旋体感染的血象变化没有一定的特征，可能为正常或稍高,CNS感染的诊断（脑脊液检查）,细菌所致：脑脊液混浊，WBC升高，多核为主，糖和氯化物降低病毒所致:脑脊液清亮，WBC轻度升高，以单核细胞为主糖和氯化物正常真菌和寄生虫感染的脑脊液的糖和氯化物也会降低，白细胞仅稍有升高,CNS感染的诊断（病原学检查）,脑脊液涂片：革兰染色区别G-阳性或阴性菌，球菌或杆菌；抗酸染色找结核杆菌；墨汁染色找新型隐球菌。皮肤瘀点瘀斑涂片：革兰染色咽拭子和痰液涂片：对存在呼吸道症状的患者需要作咽拭子和痰液涂片检查,CNS感染的诊断（病原学检查）,血液涂片：脑型疟疾等，可以作血液涂片明确病原培养：血液、痰液、组织液等培养，是确定病原诊断的金标准核酸检测,CNS感染的诊断（血清免疫学检查）,血清抗体检查，尤其是IgM抗体阳性，或者IgG抗体4倍以上升高，都具有诊断意义乙脑病毒、埃可病毒、克萨奇病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒、脑膜炎双球菌等都可以通过检查相应抗体确诊,CNS感染的诊断（CT、MRI）,必要时行颅脑CT、MRI检查单纯疱疹病毒感染所致的脑炎可见颞叶、额叶、顶叶的局部炎症改变。弓形体可见单个或多个环状或低密度病灶,常见CNS感染脑脊液特点,主要内容,中枢神经系统感染的概述HIV所致中枢神经系统感染中枢神经系统感染中的机会性感染,HIV的中枢神经系统感染,病机：HIV的gp120与神经组织的内皮细胞、树突状胶质、星形细胞等细胞表面受体相结合；含有HIV的CD4细胞能够通过血脑屏障病理：HIV可直接侵犯中枢神经系统组织造成神经细胞损伤；炎性脱髓鞘病变,HIV的中枢神经系统感染,HIV脑膜炎、脑炎AIDS痴呆综合征脊髓病（约20%病人发生）周围神经病（约15%病人发生）肌病,AIDS痴呆综合征,痴呆的定义,痴呆是一组以多种认知功能缺陷为特征的获得性临床综合征其认知障碍是发生在患者神智清醒时其程度足以影响患者的职业和社会活动AIDS性痴呆为可逆性,AIDS痴呆综合征（病理）,为HIV引起大脑病变所致约75%病人有脑萎缩，以额叶及颞叶为甚神经胶质增生及局部坏死，70%以上有巨噬细胞、淋巴细胞侵润，形成小胶质结节，造成脱髓鞘病变,痴呆（临床表现）,认知功能缺陷 记忆障碍 语言障碍或失语 失用 失认 运筹能力紊乱,痴呆（临床表现）,非认知功能障碍 空间认识障碍 判断和预见能力障碍 脱抑制行为 语言、步态和运动 精神和行为障碍,痴呆（诊断标准）,多种认知功能缺陷 记忆力障碍（顺行性或逆行性） 一种或几种认知功能缺陷：失语 、失用 、 失认 、运筹和运作能力缺损等认知功能缺陷的程度：严重达到影响和干扰了社会或职业功能和日常生活（相对于从前的功能水平下降）,痴呆（诊断标准）,认知功能缺陷呈进行性恶化，至少需要6个月的病程无神志障碍认知功能缺陷不只是出现在谵妄状态时，若与谵妄并存，于谵妄恢复和消失后认知功能缺陷仍然存在,痴呆（诊断画钟试验）,可检测：涉及空间构造、记忆、注意、抽象思维、设计、布局安排、运用、数字、计算、时间和空间定向概念、运作的顺序等多种认知功能操作更简单、省时，也更易被患者所接受评定方法：“04分法”。简单、敏感和易行 因痴呆患者常不可能完整无缺地画一钟表盘面其痴呆确诊率可达75%,痴呆（诊断画钟试验）,方法：要求患者画一表盘面，并把表示时间的数目字写在正确的位置，待患者画一圆并添完数字后，再命患者画上大小或分时针，把时间指到7点11分等记分：画一封闭的圆 1分；数目字位置正确 1分；12个数字无遗漏 1分；分时针位置正确 1分判断：4分为认知功能正常，3-0分为轻、中和重度的认知功能障碍,HIV周围神经病,HIV感染早期即可发生，甚至成为HIV感染最早的症状临床表现：亚急性、进行性无力、肢体疼痛 神经反射减弱；AIDS晚期常见表现为远端对称性多发性神经病变。以感觉障碍为特征，如麻木、烧灼或痒感首显于脚部，渐累计上肢末端机制不清,主要内容,中枢神经系统感染的概述HIV所致中枢神经系统感染中枢神经系统感染中的机会性感染,急性病毒性脑炎综合征,急性病毒性脑炎综合征,急性病毒性脑炎都具有共同的基本临床表现不同病毒造成的急性脑炎有某些各自的临床特点临床表现都是由于病毒侵犯中枢神经系统所产生特有的症状组合在病原因子未被确定前，单靠临床表现较难具体诊断为某种性质的脑炎,常见病毒,肢节动物媒介病毒(如乙型脑炎病毒)肠道病毒(ECHO病毒，柯萨奇病毒，脊灰病毒)单纯疱疹病毒狂犬病病毒HIV病毒麻疹和腮腺炎病毒单纯疱疹病毒、HIV还可引起病毒性脊髓炎,临床表现,急性或亚急性起病常见的早期症状是发热和头痛，可伴有脑膜刺激征意识障碍和精神障碍明显。昏睡，人格改变，认知功能下降，癫痫发作；定向障碍 行为紊乱，精神混乱，谵妄，木僵或昏迷 抽搐，缄默，轻偏瘫,临床表现,腱反射不对称，病理反射出现，不自主运动。共济失调和肌阵挛，眼球震颤，眼肌麻痹和面瘫等颅内压增高的症状和体征出现截瘫/四肢瘫，长传导束受损体征和感觉平面时，提示脊髓亦受累,诊断要点,血常规、生化等常规检查无特异性表现脑脊液检查：腰穿压力增高白细胞正常，以淋巴或单核细胞为主蛋白增高，但糖、氯化物水平正常血清学抗体检测影像学检查,鉴别诊断,与感染后脑炎鉴别 脑炎前2周左右常有脑炎以外的其它感染 体温可正常 脑脊液：细胞蛋白分离现象 核磁：损伤部位白质的脱髓鞘改变 且范围较广,单疱脑炎的特点,病机：HSV-1经呼吸道传染，多数人感染后病毒潜伏于三叉神经内，少数人机体免疫力下降时，病毒活化，经三叉神经或其他神经轴突入脑，发生脑炎 病理：呈非对称的弥漫性全脑炎症，特别是颞叶、额叶呈广泛的神经细胞严重坏死，伴有弥漫性肿胀、软化、出血。显微镜下观察：细胞核内有嗜酸性包涵体,单疱脑炎的特点,脑脊液检查：轻微炎症改变，可为血性或黄色，脑脊液中检出病毒或特异性抗体IgM可以确定诊断头颅影像检查：颞叶、额叶脑组织肿胀、坏死而呈低密度改变并有占位效应。CT扫描多在发病6天后出现上述改变，头颅MRI较CT可提前12天,巨细胞病毒脑炎,病机：隐性感染期不发病，免疫功能下降时CMV被激活，则进行性侵犯机体各个部位病理：受染细胞形成巨细胞，核中央有嗜酸性包涵体。CMV感染后，引起脑组织水肿、软化和出血，星状细胞增多、脑积水、脑室周围钙化、硬脑膜结节化和血管周围炎症浸润,巨细胞病毒脑炎,可伴有视网膜脉络膜炎 血清学检查：CMV特异性抗体IgM，有早期诊断意义巨细胞包涵体检查：尿沉渣、唾液、脑脊液中找到特征性含核内包涵体的巨细胞有助于诊断PCR方法从患者体液或组织中检出CMV抗原,病毒性脑炎的治疗,无特效治疗，对症处理维持营养，水盐电解质平衡和维持氧合作用降温、降颅压、止抽、癫痫发作需用抗癫痫药控制皮质激素抗病毒药物：阿昔洛韦、更昔洛韦、磷钾酸钠,其它中枢神经系统感染,单核细胞增多性李斯忒菌脑膜脑炎,单核细胞增多性李斯忒菌脑膜脑炎,兼性厌氧的革兰阳性 短杆菌；细胞内寄生的条件致病菌居常见致病菌的第五位，社区获得性脑膜脑炎病原菌的第三位，细胞免疫功能缺陷是最主要的易 患因素，好发于新生儿、老年人及免疫功能低下者发病机制：主要通过奶制品、肉类食品、生食蔬菜等污染的食物感染；被摄入的细菌可突破小肠粘膜屏障入血，若机体 免疫系统不能将之有效清除，则可形成败血症，突破血脑屏障 脑膜脑炎,单核细胞增多性李斯忒菌脑膜炎,临床特点：发热、头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征、共济失调等，部分病人有神志改变，重者有抽搐、昏迷临床症状体征类似于结脑、病脑化验：外周血白细胞增高，中性粒细胞增多CSF：白细胞数0.11.0109/L，以中性粒细胞为主，蛋白含量增多，而糖含量降低者仅有40%。少数病人脑脊液清亮，白细胞分类以单核细胞为主。CSF涂片阳性率低，培养为阳性,单核细胞增多性李斯忒菌脑膜炎,治疗氨苄西林与青霉素疗效最佳，联合氨基糖苷类对本菌常呈协同作用；红霉素、氯霉素等亦有效，对三代头孢菌素多不 敏感脑膜脑炎疗程3周以上，脑脓肿的疗程应超过6周李斯特菌治疗延误及严重新生儿败血症或脑炎病人常导致治疗失败治愈标准：停用抗生素1个月后无临床症状复发 脑脊液细胞学正常且脑脊液细菌培养阴性,结核性脑膜炎,结核性脑膜炎,1180例结脑，诊断出粟粒型肺结核者占44.2152例结脑病理解剖，发现有全身其他脏器结核病者143例（94）；合并肺结核者142例（93.4）；合并肝脾粟粒结核约占62，肾粟粒结核41，肠及肠系膜淋巴结核约占24,结核性脑膜炎,病机：多为全身性粟粒结核病的一部分，由于结核菌血行播散或脑部结核瘤溃入蜘蛛膜下腔而至病理：脑膜弥漫充血，尤以脑底部病变为最明显 延髓、桥脑、脚间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处的蛛网膜下腔内积存较多的浓稠胶样渗出物，呈灰白色乃至灰绿色混浊状态。浓稠渗出物及水肿包围挤压颅神经可引起颅神经损害。炎症可波及脑干、脊髓及神经根。脑部血管周围有浆细胞及淋巴细胞浸润，早期主要表现为急性动脉炎,结核性脑膜炎,临床表现浆液型： 其特点为浆液渗出物只局限于脑底，脑膜刺激症状及颅神经障碍不明显，脑脊液改变轻微，生化检查方面正常，经抗结核治疗后症状及脑脊液变化很快消失。多在粟粒性结核病常规腰穿时发现,结核性脑膜炎,临床表现脑底脑膜炎型： 为最常见的一型。炎性病变主要位于脑底，但浆液纤维蛋白性渗出物可较弥漫。其临床特征为有明显的脑膜刺激症状及颅神经障碍，可有程度不等的颅压高及脑积水症状，但没有脑局灶性症状；脑脊液有典型结脑变化,结核性脑膜炎,临床表现脑膜脑炎型：脑底脑膜炎型诊断或治疗延误，炎症病变常从脑膜蔓延到脑实质，除脑膜刺激症状、颅神经受损症状及脑实质损害症状外，颅压增高及脑积水症状明显。本型远较前两型为严重，病程长，常迁延伴有恶化及复发。脑脊液变化常较脑底脑膜炎为轻，且可较快恢复正常，与临床好转不相平行,结核性脑膜炎,临床表现脊髓型：炎性病变不仅限于脑膜和脑实质，且蔓延到脊髓膜及脊髓。除脑和脑膜症状明显外，又有脊髓及其神经根的障碍，如截瘫、腱反射亢进、震颤、感觉障碍、括约肌功能障碍（尿潴留、顽固性便秘或大小便失禁）、神经性营养障碍（肢体浮肿、褥疮）等。脑脊液通路梗阻：有明显的蛋白、细胞分离现象，脑脊液可呈黄色，蛋白达/L（/dl）以上，病程长，预后不良。病程长，临床恢复慢，如不合并脑积水，一般死亡率不高，但常遗留截瘫后遗症,结核性脑膜炎,临床表现结核中毒症状：包括发热、食欲减退、消瘦、睡眠不安、性情及精神状态改变等功能障碍可有肺结核病灶神经系统症候：脑膜症状，是由于病理改变直接刺激软脑膜而引起；颅神经损害症状；脑实质刺激性或破坏性症状；颅压增高症状；脊髓障碍症状,结核性脑膜炎,临床表现前驱期（早期）：约周，前驱症状包括有精神状态的改变，如精神呆滞。此外可有低热、食欲减退、睡眠不安、见瘦、便秘或无原因的呕吐。头痛，初期多轻微或非持续性。婴幼儿可起病急遽，前驱期很短或无，一发病即出现脑膜刺激症状,结核性脑膜炎,临床表现脑膜刺激期（中期）：约周，头痛持续并加重，呕吐加重并可变为喷射状，为最常见的症状。逐渐出现嗜睡，或嗜睡与烦躁不安相交替。常见颅神经障碍症状，如动眼神经麻痹可见眼睑下垂、眼外斜、复视、瞳孔散大，外展神经及颜面神经麻痹,结核性脑膜炎,临床表现昏迷期（晚期）：约周，以上症状逐渐加重，神志由意识朦胧、半昏迷而进入完全昏迷，多于惊厥后陷入昏迷。阵挛性或强直性惊厥发作频繁。颅压增高及脑积水现象更为明显。最后四肢肌肉松弛、瘫痪，出现尿潴留，一切反射消失，或呈去大脑强直；临危时可体温骤增，血压下降，脉搏细速，出现阵-施氏呼吸，终因呼吸及心血管运动中枢麻痹而死亡,结核性脑膜炎,化验检查末稍血象：WBC正常或稍高血沉：增快实验 痰：涂片、培养脑脊液：早期可正常。外观清亮或略混浊呈磨砂玻璃样，偶呈黄色；压力升高。细胞计数（）6/，偶有超过6/，淋巴细胞高；蛋白高，糖、氯化物低脑脊液：涂片、培养,结核性脑膜炎,治疗原则：一旦怀疑结核诊断，即应给予联合抗结核治疗（早期和彻底治疗）目前多采用、和合并治疗。其中为最主要的药物，整个疗程自始至终应用。疗程年，或脑脊液正常后不少于半年 异烟肼 300mg Q d 链霉素 750mg Q d 或乙胺丁醇750mg 吡嗪酰胺 15-25mg/kg Qd 利福平 600mg Q d,结核性脑膜炎,治疗激素：对脑底脑膜炎型效果最好，如已至脑膜脑炎型、极晚期或已发生蛛网膜下腔梗阻以及合并结核瘤时，激素的效果即不显著。用药周后缓慢减量，根据病情在月内减完 耐药菌株的治疗 乙胺丁醇25mg/kg Qd 吡嗪酰胺（PZA） 25mg/kg Qd奥复星 400mg Bid或环丙沙星 750mg Bid阿米卡星 5mg/kg iv Qd,结核性脑膜炎,HIV合并结核特点：肺外结核较HIV（-）者多X-线表现典型者仅1/3结素试验常呈阴性。有研究表明，AIDS阳性率为9.1%；普通人群为28.2%,结核性脑膜炎,治疗（HIV合并TB）CD4200/l，可在抗结核治疗后开始抗逆转录病毒治疗 CD4在50200/l，可在抗结核治疗2个月后开始抗逆转录病毒治疗CD4少于50/l，或存在其他的严重的HIV疾病的患者，应在患者耐受了抗结核治疗后尽快进行抗病毒治疗,结核性脑膜炎,HIV合并结核特点：肺外结核较HIV（-）者多X-线表现典型者仅1/3结素试验常呈阴性。有研究表明，AIDS阳性率为9.1%；普通人群为28.2%,隐球菌脑膜炎,病机：隐球菌可从呼吸道和肠道进入人体，经血进入中枢神经系统而引起隐球菌脑膜炎病理：病变以颅底软脑膜较显著，蛛网膜下腔有广泛的渗出物积聚，也可引起脑实质损害,隐球菌脑膜炎（临床表现）,起病缓，发热，以中、低热为主，病情进展可有意识障碍，表现为谵妄、嗜睡、昏睡及昏迷等脑神经损害占1/3，以视神经受损最多，可引起视力模糊，视力减退乃至失明，部分病人以视力改变为主要症状或首起症状，其他尚可见动眼神经、外展神经、面神经及听神经受累的表现,隐球菌脑膜炎（临床表现）,1/3患者的锥体束征阳性。少数患者有偏瘫(7%)。2/3以上患者的眼底检查有明显的视乳头水肿少数病例的进展相当迅速，或反复缓解、复发使病程迁延多年不愈,隐球菌脑膜炎（化验）,脑脊液常规检查 70%的患者脑脊液压力增加，慢性病例可 在正常范围内，外观清澈、透明或微混 97%病例的白细胞计数轻至中度增多 以淋巴 细胞占优势 90%以上病例的蛋白含量呈轻至中度增高 糖定量多减低，氯化物含量轻至中度减低,隐球菌脑膜炎（化验）,病原检查脑脊液涂片，墨汁染色。早期涂片阳性率可达85培养： 将标本接种于葡萄糖蛋白胨琼脂培养基上，室温(25)或37培养25日即可生长。培养无生长时需保留34周免疫学试验：隐球菌的厚荚膜内含特异抗原性的多糖体，约90%隐球菌脑膜炎患者的血清或脑脊液中可检出这一抗原或相应抗体,隐球菌脑膜炎（病原治疗）,两性霉素B：成人开始的剂量为每日1mg，加入10%葡萄糖液250ml内静脉缓慢滴注(不宜用生理盐水稀释，以免发生沉淀)，滴注时间不少于68小时。第二日和第三日各为2mg和5mg，加于500ml葡萄糖液中静滴。若无严重反应，第四日可将剂量增至10mg，置于1000ml葡萄糖液中静滴。若仍无严重反应，则以后每日增加5mg，一般每日达3040mg(最高剂量50mg/日)即可。疗程一般需3个月以上，脑膜炎的治疗总量为34g,隐球菌脑膜炎（病原治疗）,氟康唑：200400mg/日静脉注射，疗程最少68周，以后改为口服，剂量100200mg/日。艾滋病病人可以100mg/日长期维持以预防隐球菌感染5-氟胞嘧啶(5-FC)：口服吸引良好，成人剂量为每日510g，儿童每日100200mg/kg，分次给予，疗程3个月以上。疗程第一个月需每周检查血象及肝、肾功能，以后每月复查一次,隐球菌脑膜炎（病原治疗）,联合治疗：两性霉素B与5- FC合用具有协同作用。二药联合应用且可阻止耐5- FC菌株的产生。联合时两性霉素B的每日成人剂量可减少至20mg，副作用明显减少,隐球菌脑膜炎（病原治疗）,单用静脉滴注治疗无效者或复发病人，可同时由鞘内或小脑延髓池内给药首次剂量为0.050.1mg， 加地塞米松25mg 注入时用脑脊液反复稀释。以后逐次增加剂量至每次1mg为最高限。鞘内给药一般可隔日1次或每周2次，总量以20mg为宜副作用有放射性疼痛、头痛、恶心、呕吐、视力减退、蛛网膜炎、膀胱括约肌功能障碍、下肢知觉丧失或暂时性轻瘫等。颅内压增高及视乳头水肿者鞘内给药宜谨慎,脑弓形体病（发病机制）,弓形虫从入侵部位进入血液后散布全身，并迅速在宿主的细胞