糖尿病与肥胖

2型糖尿病与肥胖,What？,Why？,How？,我们要解决的三个问题,2型糖尿病与肥胖之间存在什么样的联系？为什么存在这种联系？如何应对肥胖合并2型糖尿病？,第一部分,What？,2型糖尿病与肥胖之间存在什么样的联系？,2型糖尿病的患者大多数伴有肥胖,往往伴有肥胖脂肪分布向腹部集中通过改善生活方式或减肥可以使病情减轻或预防发病起病隐蔽，可以没有明显症状很多患者在诊断时已经合并并发症往往伴有胰岛素抵抗,认识2型糖尿病与肥胖,Prevalence,Definition and classification,超重/肥胖如何诊断？,肥胖和2型糖尿病的流行病密切相关,肥胖是人类文明的副产物,Seidell. JC, et al.British Journal of Nutrition(2000),83,Suppl.1,S5-S8.,2型糖尿病与体重增加（超重/肥胖）密切相关,随着生活水平提高肥胖、糖尿病患病率较前明显上升随着体重指数（BMI）升高，2型糖尿病发病风险明显增加全球糖尿病患病人数将由1995年的1.35亿人上升至2025年的3亿人亚洲国家（包括我国）糖尿病患病人数上升更为显著控制体重及糖尿病管理均为亟待解决的问题,Seidell. JC, et al. Obesity, insulin resistance and diabetes-a worldwide epidemic. British Journal of Nutrition(2000),83,Suppl.1,S5-S8.,全球正面临着肥胖危机,世界超重的人口近10亿肥胖4亿7千多万每年至少有260万人因此而死亡,The 11th Intemational Congress on obesity. 2010Yang W et al.N E J Med,2010/publicfiles/business/htmlfiles/mohjbyfkzj/s5879/201207/55378.htm,The 11th Intemational Congress on obesity. 2010Gareth williams, et al. Obesity:science to pratice.,时间,1995年,2000年,2005年,2010年,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,受累人数(单位 10亿),2015年,2015年超重人口将达到23亿,2015年肥胖人口将达到7亿,糖尿病的流行病学现状,Vector map fromBlankMap-World6, compact.svgbyCanuckguy et al. Data fromWHO.int 5 Nov. 2009. Combined byLokal_Profil. Zimmet et al. Diab Med 2003;20:693702,无数据,25.0M39.7M59%,10.4M19.7M88%,13.6M26.9M98%,38.2M44.2M16%,18.2M35.9M97%,1.1M1.7M59%,81.8M156.1M 91%,全球患病人数: 2003: 1.89 亿 2025: 3.24 亿,72%,全球范围内能量摄入增多- 1961年,1961年不同国家（平均每人每天）热量消耗，全球平均热量消耗2,253.9 千卡/人/天,（千卡/人/天),Vector map fromBlankMap-World6, compact.svgbyCanuckguyet al. Data from IOTF. Retrieved Jan 29,2008. Combined byLokal_Profil,全球范围内能量摄入增多- (2001-2003)年,2001-2003年不同国家（平均每人每天）热量消耗，全球平均热量消耗2,800 千卡/人/天,（千卡/人/天),Vector map fromBlankMap-World6, compact.svgbyCanuckguyet al. Data from IOTF. Retrieved Jan 29,2008. Combined byLokal_Profil,随着肥胖的流行糖尿病的患病率也明显增加-美国成人数据,肥胖 (BMI 30 kg/m2),CDCs Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at /diabetes/statistics,中国的肥胖现状和未来不容忽视,超重人口2亿1卫生部最新数据： 肥胖患者1.2亿2中国成人腹型肥胖的患病人数为2.59亿3,青少年：祖国的花朵未来肥胖的生力军？,1.中华内分泌学会肥胖学组.中国成人肥胖症专家共识,.中华内分泌代谢杂志2011;27(9):711-7.2. /mohjbyfkzj/s5879/201207/55378.shtml3. CDS2010/a/tongzhi/2010/2827.html,中国的糖尿病患病率一路走高,中华医学会糖尿病分会 2007.6-2008.5中华医学会糖尿病学分会.中华内分泌代谢杂志, 2008, 24: 2a1-22,认识2型糖尿病与肥胖,Prevalence,Definition and classification,超重/肥胖如何诊断？,肥胖和2型糖尿病的流行病密切相关,如何判断是否超重或肥胖？,评估指标BMI（体质指数） BMI=体重（kg）/身高（m）2腰围和腰臀比 用于判断是否为腹型肥胖,由BMI判断超重/肥胖的标准WHO标准,/wiki/Classification_of_obesity,BMI诊断超重肥胖的不足之处,(b),(a),相同的BMI情况下，不同个体的健康状况完全不同,如何弥补BMI的不足之处？,使用腰围及腰臀比判断是否是腹型肥胖,美国腰围男性 102cm女性 88cm腰臀比（腰围/臀围）男性 0.9女性 0.85欧洲腰围男性 94cm女性 80cm腰臀比（腰围/臀围）男性 0.9女性 0.85,腹型肥胖也叫做：向心性肥胖/中心性肥胖或苹果型肥胖，多见于男性,/wiki/Classification_of_obesity,注：梨形肥胖多见于女性，脂肪主要分布在臀部和大腿周,中国人群肥胖切点下调BMI和腰围较低时相关疾病风险已经升高,中国腹型肥胖诊断切点 男性 85cm 女性 80cm,中国成人超重和肥胖症预防与控制指南,风险,相关疾病指：高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集,风险,Why？,肥胖为什么会导致2型糖尿病？,第二部分,肥胖是2型糖尿病最为常见的危险因素,2型糖尿病,家族史,非高加索人种,肥胖尤其向心性肥胖,吸烟，酗酒等不良生活方式,Gareth williams, et al. Obesity:science to pratice.,肥胖是导致2型糖尿病的主要因素,肥胖危险因素（%）,Wolf AM, Colditz GA. Obes Res.1998 Mar;6(2):97-106James PT,et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.2004 Feb;11(1):3-8.Gareth williams, et al. Obesity:science to pratice.,Wolf & Colditz GA. 1998 James ,et al.2004,同等BMI时，向心性肥胖个体2型糖尿病发病风险更高,2型糖尿病发病相对风险度,腰臀比0.95,腰围100cm,Gareth williams, et al. Obesity:science to pratice.,肥胖通过两个核心病理生理缺陷导致2型糖尿病,Rhodes CJ & White MF. Eur J Clin Invest 2002; 32 (Suppl. 3):313.,肥胖是胰岛素抵抗和细胞功能缺陷的共同危险因素,多因素遗传宫内发育迟缓肥胖 高FFA（脂毒性） 甘油三酯沉积 内质网应激,Gareth williams, et al. Obesity:science to pratice.,腹内脂肪越多，胰岛素抵抗越严重,中心腹部脂肪百分含量,胰岛素敏感性（mol/min/kg瘦体重）,Goldstein,BJ.Am J Cardiol 2002;90(suppl):3G10G,肥胖致细胞功能障碍的可能机制,游离脂肪酸,葡萄糖,内质网应激,胰淀素多肽错误折叠,淀粉样沉积,三酰甘油沉积,iNOS激活,一氧化碳和过氧化硝酸盐,细胞凋亡,细胞分泌,胰岛素分泌,胰淀素合成,Gareth williams, et al. Obesity:science to pratice.,第三部分,How？,如何应对肥胖合并2型糖尿病？,体重增加,2型糖尿病患者体重增加会升高并发症和死亡风险,体重每增加5kg，冠心病风险增加30%，卒中风险增加11%、心血管风险增加13%、全因死亡风险增加27%BMI每增加1kg/m2，致死和非致死冠心病风险增加13%体重增加引起肥胖，增加胰岛素抵抗体重增加影响患者依从性和生活质量,P. McEwan1, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2010; 12: 431436.,.,Pi-Sunyer FX, et al. Postgrad Med . 2009; 121(5): 94107.,K.Eeg-Olofsson.J et al. Diabetologia 2009;52:65-73.,Silvio E, et al Diabetes Care, published online April 19, 2012.,“不可承受生命之重”,肥胖2型糖尿病的治疗原则兼顾降糖和减重,积极生活方式干预(所有糖尿病治疗指南一致推荐为基础治疗手段)饮食干预1合理控制总热量摄入；平衡膳食，各种营养物质摄入均衡；称重饮食，定时定量进餐；少量多餐，每日36餐。戒烟限酒运动干预1根据年龄、身体情况、爱好和环境条件等选择中低强度的有氧运动每周至少150分钟，分5天进行，每次运动30分钟左右运动时保持脉率(次/分钟)=170-年龄选用不增加体重或能减重的降糖药,1.2010 CDS 中国糖尿病防治指南,体重,不同降糖药物对体重具有完全不同的影响,引起体重增加的传统药物：磺脲类格列奈类噻唑烷二酮类胰岛素,DM,Nathan DM,et al.Diabetologia.2009;52:17-30. Stumvoll M,et al.Lancet.2005;365:1333-46. Inzucchi SE.JAMA 2002;287(3):360-372. Gallwitz B.Minerva Endocrinol.2006;31(2):133-147.,药物举例：磺脲类：格列本脲 - 格列吡嗪 - 格列齐特 - 格列美脲格列奈类： 瑞格列奈/那格列奈噻唑烷二酮类药物： 吡格列酮/罗格列酮胰岛素短效（人常规）；超短效（赖脯、门冬、赖谷）；速效（人NPH、地特）；长效（甘精）；预混（几种类型）,不同降糖药物对体重具有完全不同的影响,体 重,不引起体重增加的药物：-葡萄糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂,药物举例：-葡萄糖苷酶抑制剂： 阿卡波糖/伏格列波糖DPP-4抑制剂（或有减重获益）：西格列汀 - 维格列汀 - 沙格列汀 - 利拉列汀,不同降糖药物对体重具有完全不同的影响,体重,可减轻体重传统药物二甲双胍,新药 GLP-RA,药物举例：二甲双胍GLP-1RA-艾塞那肽 BID -艾塞那肽 QW-利拉鲁肽QD,UKPDS: 12年内胰岛素治疗体重增加达8 kg,UKPDS研究：胰岛素和磺脲治疗会造成体重增加,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:854-65.,格列本脲 (n=277),随机后的时间（年）,胰岛素 (n=409),二甲双胍 (n=342),体重变化 (Kg),0,1,5,0,3,6,9,12,8,7,6,4,3,2,ADOPT: 5年内TZD治疗体重增加 达4.8 Kg,治疗差异性 (95% CI)罗格列酮 与二甲双胍相比较 6.9 (6.3 to 7.4); P0.001罗格列酮 与格列本脲相比较, 2.5 (2.0 to 3.1); P0.001,年度斜率 (95% CI) 罗格列酮, 0.7 (0.6 to 0.8) 二甲双胍, -0.3 (-0.4 to -0.2)* 格列本脲, -0.2 (-0.3 to 0.0)*,ADOPT研究：TZD和磺脲治疗会造成体重增加,Kahn SE, et al (ADOPT). N Engl J Med. 2006;355:2427-43.,随机后的时间（年）,5.0,系统分析：胰岛素、磺脲及TZD具有明显增重副作用,Nichols GA,et al. Diabetes Obes Metab.2007 Jan;9(1):96-102.,(n=3665),(n=4125),(n=1587),(n=169),1.8,3.9,-2.4,降糖治疗对体重影响的机制,分解代谢降低尿糖的减少（热量储存）低血糖后防卫性进食通过胰岛素（内源性或外源性）抑制脂肪分解通过胰岛素（内源性或外源性）促进脂肪生成脂肪细胞分化(PPAR受体激动剂)水肿,Fonseca V.Am J Med 2003; 115 (Suppl 8A): 42S48S.,胰岛素导致体重增加的机制,能量储存血糖控制后，尿糖减少，能量得以储存，体重增加抑制脂肪分解，促进脂肪生成，抑制蛋白分解防卫性进食增加为避免下一餐前低血糖，患者常需加餐，总热量摄取增多,一项研究表明：1型糖尿病患者使用胰岛素强化治疗2个月后日平均血糖：14.8下降到7.7mmol/L，HbA1c从12.9下降到9.6%尿糖从428降到39mmol/d日能量消耗下降5%，体重增加2.6kg,Gareth williams, et al. Obesity:science to pratice.David RJ, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism,