糖尿病之教学查房

糖尿病之教学查房,一、概 述,糖尿病：是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢异常综合征高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起糖、脂肪、蛋白质、水及电解质等一系列代谢异常临床表现为多食、多饮、多尿、消瘦，久病可致多系统损害,二、流行病学,据WHO估计，全球超过2.3亿糖尿病患者,预测到2025年上升到3亿我国现有糖尿病患者4千万，居世界第2位（第一位是印度，第三位是美国）糖尿病已成为第三大非传染性疾病，负担重，威胁人类健康,三、糖尿病分型,1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus,T1DM） 2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM） 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM） 其他特殊类型糖尿病：如青年人中的成年发病型糖尿病MODY）,四、病因和发病机制,1型糖尿病1、第一期遗传学易感性 (HLA)2、第二期启动自身免疫反应（病毒感染后启动）3、第三期免疫学异常（胰岛及胰岛素自身抗体的产生）4、第四期进行性胰岛细胞功能丧失5、第五期临床糖尿病6、第六期 临床表现明显,四、病因和发病机制,2型糖尿病遗传易感性：多基因疾病环境因素,四、病因和发病机制,高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗 胰岛素抵抗（IR）：是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于预计正常水平的一种现象,IR,胰岛素分泌缺陷,B细胞分泌胰岛素（高胰岛素血糖症）,胰岛素分泌双峰消失第一分泌相缺失第二胰岛素高峰延迟,餐后低血糖,血糖升高,B细胞功能缺陷,四、病因和发病机制,糖耐量减低（IGT）：是葡萄糖不耐受的一种类型 空腹血糖调节受损（IFG）指一类非糖尿病性空腹高血糖，高于正常，低于诊断值IGT和IFG：代表正常葡萄糖稳态与DM高血糖的中间代谢状态临床糖尿病,六、临床表现,（一）代谢紊乱症候群三多一少,多饮多食,多尿,体重减轻,六、临床表现,皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致女性外阴搔痒其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等,六、临床表现,（二）并发症 急性并发症,糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染,慢性并发症,糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足,糖尿病慢性并发症概况,脑血管病,冠心病,周围 血管 病,小（微）血管病变,大（中）血管病变,（一般管腔直径500微米） （动脉粥样硬化为主）,视网膜病变,肾病变,神经病变,大中动脉的粥样硬化,1、大血管病变,冠状动脉受累,冠心病,脑动脉受累,脑血管疾病,2型DM主要死亡原因,肢体动脉粥样硬化,下肢痛、感觉异常、坏疽,肾动脉,肾功能受损,截肢,2、微血管病变,病理改变 1、受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织 2、微血管病变：微循环障碍微血管瘤形成微血管基底膜增厚,2、微血管病变（视网膜病变）,糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy)按眼底改变可分六期，两大类 期为背景性视网膜病变(background retinopathy) 期为增殖型视网膜病变(proliferative retinopathy), 新生血管出现是其主要标志,视网膜病变,正常眼底,糖尿病视网膜病变I期。黄斑部可见少量微血管瘤,II期 视网膜可见小出血点，微血管瘤，硬性渗出,III期 视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出和棉绒斑 膜缺氧的表现,IV期 视网膜开始出现新生血管,V期 新生血管引起玻璃体出血,糖尿病视网膜病变VI期。玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离,2、微血管病变（视网膜病变）,眼：致盲原因视网膜病变是糖尿病致盲的主要原因其他白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等,2、微血管病变（肾脏病变）,病史常 10年，分五期 毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一肾小球硬化症是1型糖尿病患者的主要死亡原因在2型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变,2、微血管病变（心脏损害）,糖尿病心肌病：心肌内微血管病变和心肌代谢紊乱导致心肌广泛性灶性坏死，称可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心脏自主神经功能紊乱可引起心律失常,3、神经病变,对称性，下肢较上肢严重（ 1）感觉神经 肢体隐痛、刺痛或烧灼痛，夜间及寒冷季节加重，肢痛前常有肢端感觉异常，呈袜子或手套状分布 （2）运动神经 肌力减退、肌萎缩和瘫痪；腱反射早期亢进，后期减弱或消失,3、神经病变,（3）自主神经病变 瞳孔改变，排汗异常，腹泻或便秘，体位性低血压，持续心动过速及尿失禁、尿潴留、阳痿,4、糖尿病足,概念：WHO将糖尿病足定义为与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大,MACROVASCULAR COMPLICATIONS Peripheral Vascular Disease,糖尿病足的分类,病因分类神经性、缺血性、混合性Wagner分级法： 0级 有发生足溃疡的危险因素，无溃疡 1级 表面溃疡 2级 有较深的溃疡，常有软组织炎，无脓肿或骨的感染 3级 深度感染，有骨组织病变或脓肿 4级 局限性坏疽 5级 全足坏疽,八、诊断要点,典型“三多一少”症状结合实验室检查结果空腹的定义：是必须8小时没有热量的摄入 FPG 6.0mmol/L(110mg/L) 正常 7.0mmol/L(126mg/l) 糖尿病 （需另一天再次证实） 6.07.0mmol/l IFG,八、诊断要点,OGTT中 2小时血糖13.3mmol/L或尿酮阳性者不宜作上述活动运动应尽量避免恶劣天气，天气炎热应保证水的摄入，寒冷天气注意保暖。随身携带糖果，当出现饥饿感、心慌、出冷汗、头晕及四肢无力等低血糖症状时食用。身体状况不良时应暂停运动,护理措施,2型糖尿病有心、脑血管疾患或严重微血管病变者按具体情况妥善安排，收缩压24kpa（180mmHg）时停止活动，活动时间宜安排在餐后1小时，活动要适量，2型糖尿病仅靠饮食控制者或口服降糖药物治疗者活动前通常不需添加额外食物,护理措施,预防感染1.合理控制饮食，增加机体抵抗力2. 注意个人卫生，保持全身和局部清洁，加强口腔、皮肤和阴部的清洁，做到勤洗澡、勤换衣3.注射胰岛素时局部皮肤严格消毒，以防感染,护理措施,用药护理（见药物治疗）糖尿病足1)足部观察与检查 每天检查双足一次，观察足部皮肤颜色、温度改变，评估足部有无感觉减退、麻木、刺痛、足背动脉搏动减弱及皮肤干燥及皮温低等2)促进肢体的血液循环 冬天注意足部的保暖,护理措施,经常按摩足部，按摩方向由足端往上，避免直接按摩静脉曲张患处每天进行适度的运动，如散步、起坐等锻炼，以促进血液循环，避免同姿势站立过久积极戒烟3)选择合适的鞋袜。新鞋不可一次穿得太久，第一次只穿半小时，以后逐渐增加穿着时间。袜子以弹性好、透气及散热性好的羊毛、棉毛质地为佳,护理措施,4)保持足部清洁，避免感染 勤换鞋袜，每天用中性肥皂和温水清洁足部，水温与体温相近即可，趾间要洗干净，洗净后应以清洁、柔软的毛巾轻轻擦干，若足部皮肤干燥，可用羊毛脂涂擦，但不可常用，以免皮肤过度浸软。修剪指甲避免太短，应与脚 趾平齐。局部如有红、肿、热、痛，应立即治疗 5)预防外伤 指导病人不要赤脚走路，以防刺伤；外出时不可穿拖鞋，以免踢伤,护理措施,低血糖反应的护理（1）表现：饥饿感，伴软弱无力、出汗、恶心、心悸、面色苍白，重者可昏迷（2）低血糖紧急护理措施 进食含糖的食物；静脉推注5O%葡萄糖4060ml是紧急处理低血糖最常用和有效的方法胰高血糖素1mg肌注，用于一时难以静脉输液的院外急救或病人自救,保健指导,指导：自我监测和自我护理能力技能：监测血糖、尿糖 注射胰岛素知识：饮食、锻炼、用药、防治并发症指导家属：了解DM知识、协助病人的治疗定期复诊携带糖尿病卡片，以备急需,预防糖尿病少饮酒，不吸烟常运动，多果菜限制肥肉限制糖合理膳食少放盐主食宜粗不宜细起居规律足睡眠精神放松情绪稳超重肥胖要避免,单选题,1.有关糖尿病的诊断标准 A.空腹血糖60mmolL B.空腹血糖 70mmolL C.空腹血糖78mmolL D.空腹血糖11.1mmolL2.有关糖尿病的诊断标准 A.随机血糖60mmolL B.随机血糖70mmolL C.随机血糖78mmolL D.随机血糖11.1mmolL,多选题1.糖尿病的辅助检查有A.尿糖测定 B.血糖测定 C.葡萄糖耐量试验 D.血浆胰岛素和C-肽测定2.糖尿病的辅助检查有A.尿糖测定 B.血糖测定 C.糖化血红蛋白A1和糖化血浆清蛋白测定 D.血浆胰岛素和C-肽测定,3. 糖尿病的治疗要点包括A.饮食治疗 B.体育锻炼 C.口服药物 D.治疗胰岛素治疗4常用的口服降糖药物有A.磺脲类口服降糖药 B.双胍类 C.-葡萄糖苷酶抑制剂 D.噻唑烷二酮(TZD) 5.糖尿病酮症酸中毒的治疗包括A.输液 B.胰岛素治疗 C.纠正电解质及酸碱平衡失调 D.防治诱因和处理并发症,6.身体评估的内容包括A.营养状况 B.皮肤和粘膜 C.眼部 D.心血管系统7.身体评估的内容包括A.泌尿系统 B.神经和肌肉系统 C.眼部 D.心血管系统8.糖尿病病人饮食注意事项A.严格定时进食B.控制饮食的关键在于控制总热量C.严格限制各种甜食D.病人进行体育锻炼时不宜空腹,9.磺脲类药物主要副作用是 A.低血糖反应B.胃肠道反应C.肝功能损害D.溶血性贫血10.有关胰岛素治疗的护理正确的是A.普通胰岛素于饭前半小时皮下注射 B.低精蛋白锌胰岛素在早餐前1h皮下注射C.长、短效胰岛素混合