高脂血症及其治疗

,高脂血症及其治疗,杨 丽 娜,中 国 药 科 大 学,前 言,发病率：保守估计为7%-8%，实际发病率可达10%以上，全国超过1亿的人口需要接受调脂治疗。 主要危害是导致动脉粥样硬化 全世界每年大约有1500万人死于心脑血管疾病 血清胆固醇降低1%，冠心病发病的危险性降低2%，由此可见血脂防治的重要意义,主要内容,血脂和脂蛋白的成分及生理功能高脂血症及其危害高脂血症的治疗,血脂和脂蛋白的成分及生理功能,一、血脂成分,脂类,甘油三酯,类脂,分布：脂库储存脂（可变脂）,分布：各种生物膜基本脂（固定脂）,lipids,triacylglycerol,lipoid,（磷脂、胆固醇（酯）等）,脂类的消化和吸收,胆汁酸盐,胆固醇酯酶,磷脂酶A2,胰脂酶,磷脂,脂肪酸、溶血磷脂,胆固醇酯,脂肪酸、游离胆固醇,脂肪酸、一酰甘油,脂肪,乳化微团,重新酯化成甘油三酯等,载脂蛋白,乳糜微粒,淋巴,血液,乳化微团,脂 类 的 消 化,脂 类 的 吸 收,胆 固 醇,胆固醇的生理功能,转变为胆汁酸 转变为7-脱氢胆固醇 转变为类固醇激素 构成细胞膜 有一定的抗癌功能,甘 油 三 酯,甘油三酯的生理功能,储能和供能 防止散热保持体温 保护固定内脏 有助于脂溶性维生素的吸收 提供必需脂肪酸,磷 脂,所有细胞膜和血液的重要组成物质 使细胞器维持正常的形态和功能 高效的乳化剂，能使脂肪乳化促进脂肪的吸收 血浆脂蛋白的重要成分，是胆固醇和脂肪在血液中运输必不可少的物质 在胆汁中与胆盐和胆固醇一起形成胶状颗粒，有利胆固醇的溶解和排泄。,脂 肪 酸,脂肪酸,饱和脂肪酸,不饱和脂肪酸,单不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸 - 3 - 6,血浆脂蛋白（lipoprotein）,血脂的转运形式：,脂蛋白,血脂 + 载脂蛋白质,游离脂肪酸 + 清蛋白,复合体,（疏水） （亲水）,（亲水）,血浆脂蛋白的组成,组成：蛋白质( protein )载脂蛋白 甘油三酯(triaeylglycerol ) 磷脂(phospholipide ) 胆固醇(cholesterol) 胆固醇酯（ cholesterol ester）,载脂蛋白,脂蛋白的蛋白部分称为载脂蛋白(apolipoprotein，Apo)，是一类能与血浆脂质结合的蛋白质,定义,种类,按1972年Alaupovic建议的命名方法，用英文字母顺序编码，分为ApoA、B、C、D、E、F、G、H、J等。由于氨基酸组成的差异，每一型又可分若干亚型。,功能, 与脂质的亲和作用而使脂质溶于水性介质中。 运转胆固醇和甘油三酯。 作为脂蛋白外壳的结构成分，与脂蛋白外生物信息相联系。 以配体的形式作为脂蛋白与特异受体的连接物。 激活某些与血浆脂蛋白代谢有关的酶类,血浆脂蛋白的结构特点,apoA- , apoC-,游离胆固醇,磷 脂,apoB-100,apoB-48,磷脂单分子层,胆固醇酯,脂蛋白疏水核心,甘油三酯,脂蛋白结构,脂蛋白分类-电泳法,原理：各类脂蛋白的表面电荷不同、颗粒大小差异,在电场中迁移率不同而达到分离,CM,前脂蛋白(pre-LP),脂蛋白 (-LP),-脂蛋白 (-LP),类型：,2、超速离心法（密度分类法）,密度,乳糜微粒(CM) 极低密度脂蛋白（VLDL） 低密度脂蛋白（LDL） 高密度脂蛋白（HDL）,very low density lipoprotein,low density lipoprotein,high density lipoprotein,原理：各脂蛋白密度不同（脂类和蛋白质含量各异）,超速离心,密度不同而漂浮或沉降,chylomicron,类型：,两种分类法的对应关系,乳糜微粒（ CM） CM极低密度脂蛋白（VLDL） 前脂蛋白(pre-LP)低密度脂蛋白（LDL） 脂蛋白(-LP)高密度脂蛋白（HDL） -脂蛋白(-LP),密度分类法 电泳分类法,小肠,肝脏,肝外组织,毛细血管,摄食前后的血浆,食物脂肪,消化吸收,甘油三酯,小肠粘膜细胞,apoB48apoA磷脂胆固醇,新生CM,血液HDL,成熟CM,apoC,LPL,CM残余颗粒,肝细胞降解,甘油脂肪酸,载脂蛋 白交换,进入血液,1、乳糜微粒CM的代谢,合成部位：小肠粘膜细胞 主要物质：甘油三酯约90% 功能：运输外源性甘油三酯和胆固醇酯 半衰期短，空腹血浆不含CM CM，高脂血症，血浆浑浊,乳糜微粒CM代谢小结,2、极低密度脂蛋白（VLDL）代谢,甘油三酯,磷脂、胆固醇、apoB-100、E,新生VLDL,成熟VLDL,血液HDL,apoC、E,LPL,IDL,LDL富含胆固醇酯apoB-100,甘油、脂肪酸,脂蛋白 交换,apoC,极低密度脂蛋白（VLDL）代谢小结,合成部位：肝脏 主要物质：甘油三酯约60% 功能：运输内源性甘油三酯 VLDL，高脂蛋白血症,3、低密度脂蛋白（LDL）的代谢,LDL,肝或肝外组织受体（apoB100、E）,水解释放,胆固醇,溶酶体,低密度脂蛋白（LDL）代谢小结,合成部位：血浆中VLDL转变而来 主要物质：胆固醇酯50% 功能：转运内源性胆固醇至肝外 正常人空腹血浆的主要脂蛋白 LDL，引起动脉粥样硬化,高密度脂蛋白（HDL）的代谢,新生HDL,圆盘状磷脂双层结构,血液,LCAT,成熟HDL（富含胆固醇酯）,胆汁酸,（胆固醇）,含磷脂、胆固醇、apoA、C、E,高密度脂蛋白（HDL）小结,合成部位：肝脏、小肠 主要物质：磷脂、游离胆固醇、apoA、C、E 功能：将肝外组织胆固醇转运到肝脏代谢 HDL，有抗动脉粥样硬化的作用,载脂蛋白（apolipoprotein,apo),apoA apo B apoC apo D apoEA-I，II B48 C-II E B100 C-, E B100A-, C-II E 结合及转运脂质、稳定脂蛋白结构、调节脂蛋白代谢关键酶活性、识别脂蛋白受体,CM VLDLLDLHDL,主要功能,脂蛋白受体,定义,脂蛋白受体是一类位于细胞膜上的糖蛋白。它能以高度的亲和方式与相应的脂蛋白配体作用，从而介导细胞对脂蛋白的摄取与代谢，进一步调节细胞外脂蛋白的水平。,脂蛋白与脂蛋白受体的作用,不仅是运送脂蛋白至细胞所必需，也是从血和外周组织中有效清除具有潜在致动脉粥样硬化的脂蛋白所必需的。,种类,主要有LDL受体、残粒受体（remnant receptor）、清道夫受体（scavenger receptor）及HDL受体。,LDL受体 不仅能识别ApoB100，也可识别ApoE，在细胞结合、摄取和降解LDL及其它含ApoB100的脂蛋白过程中起中介作用，对维持细胞和全身胆固醇平衡起重要作用,各种脂蛋白受体功能,残粒受体 能识别ApoE，是清除血液循环中CM残粒和-VLDL残粒的主要受体，它也能结合含ApoE的HDL,清道夫受体 主要存在于巨噬细胞表面,介导修饰LDL(包括氧化LDL和-VLDL)从血液循环中清除 HDL受体 体内胆固醇的逆向转运,脂蛋白代谢有关的酶和蛋白1 脂蛋白酯酶（LPL）催化CM、VLDL中的TG水解，使这些大颗粒变为分子量较小的残粒，ApoC是该酶的激活剂2 肝甘油三酯酯酶（HL）一是进一步催化水解VLDL残粒中TG，使其中TG水解代谢80%-90%，二是水解HDL颗粒中磷脂分子的脂肪酸甘油键，在HDL亚型分子间的相互转换和代谢上起重要作用3 卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）与ApoD和胆固醇酯转移蛋白一起组成胆固醇酯转移复合物，存在于循环中4 胆固醇酯转运蛋白（CETP）能促进血浆各种脂蛋白中胆固醇酯和甘油三酯交换和转运的功能,第二节 高脂血症及其危害,高脂血症(hyperlipidemia)是指血浆中胆固醇、甘油三酯和/或低密度脂蛋白过高和/或血清高密度脂蛋白过低的一种全身脂代谢异常 高脂血症实际上是血浆中某一类或某几类脂蛋白水平升高的表现, 严格说来应称为高脂蛋白血症(hyperlipoproteinemia) 高密度脂蛋白降低也是一种血脂代谢紊乱 脂质异常血症(dyslipidemia), 更为全面准确地反映血脂代谢紊乱状态,我国的血脂水平分类标准,临床血脂测定注意事项,病人应空腹 最好采用血清进行血脂测定 采血时病人宜保持标准体位 采血技术要规范 为了确定受检者的基础血脂水平，在1-3个月内在同一检验科（或实验室）重复进行血脂测定 某些疾病会对血脂浓度产生暂时性的影响,高脂血症的病因,高胆固醇饮食 高饱和脂肪酸饮食 遗传因素 疾病因素 药物因素 体重增加 年龄效应,高脂血症的危害,高脂血症与动脉粥样硬化的形成 高脂血症与脂肪肝的形成 高脂血症与胆石症,第三节 高脂血症的治疗,高脂血症的治疗原则,高脂血症最重要的治疗原则是调节饮食，限制热量摄取，强调低胆固醇(每日胆固醇的摄入量少于200300mg)、低饱和动物脂肪(饱和脂肪酸的摄入应减少到总热量的7以下)和相对多的植物油，加强体育锻炼，克服吸烟、喝酒等不良习惯 其次考虑应用调血脂药物进行治疗,高脂血症的饮食治疗,限制胆固醇、甘油三酯的摄入 增加富含纤维素食物的摄入 减少酒类的摄取 增加茶的饮用量 治疗高脂血症的保健食品,高脂血症的生活方式治疗,减肥治疗 戒烟 行为矫正,高脂血症药物治疗, 调血脂药HMG-CoA 还原酶抑制剂(他汀类)苯氧酸类(贝特类)胆汁酸结合树脂烟酸类 抗氧化剂 多烯不饱和脂肪酸类 肝素、右旋甲状腺素等,（一）调血脂药-他汀类,调血脂作用：HMG-CoA还原酶抑制剂 改善内皮功能 抑制血小板聚集和血栓的形成 稳定粥样斑块 抗炎症 服用他汀类药物的病人患痴呆病的危险降低、脑卒中和骨折的发生率降低,他汀类临床应用,高胆固醇血症，特别对LDL-C增加者(型)是首选的调血脂药 型、肾病综合征或糖尿病伴有高胆固醇血症者 冠心病的一级、二级预防 急性冠脉综合征(ACS)如心内膜下心肌梗死不稳定心绞痛的治疗 肾小球肾炎和癌症 可能成为器官移植后抗排斥疗法的常规药物,他汀类不良反应,肌痛、肌无力，可见肌酸激酶(CK)增高 发热或全身不适 引起肝功能损害，主要表现为血清转氨酶升高 胃肠道反应，如腹胀、便秘、恶心、消化不良等,临床常用的他汀类药物,洛伐他汀(美降脂) 普伐他汀(普拉固) 辛伐他汀(舒降之) 阿伐他汀(立普妥),苯氧酸类,1） 抑制乙酰辅酶A羧化酶(为合成脂肪酸的限速酶)，减少脂肪酸从脂肪组织释放，减少肝脏VLDL的合成 2）增加血浆中脂蛋白酯酶(LPL)的活力，加速CH和VLDL的分解代谢 3） 增加血浆中HDL的量，促进胆固醇逆转运和粪便胆固醇的排泄,苯氧酸类临床应用,能明显降低病人血浆TG、VLDL、IDL含量，而使HDL升高。 对LDL作用与患者血浆中TG水平有关。对单纯高TG血症患者的LDL无影响，但对单纯高胆固醇血症患者的LDL可下降15 有抗血小板聚集、抗凝、降低血浆黏度增加纤溶酶活性等作用,苯氧酸类不良反应,胃肠道功能紊乱，如恶心、腹胀、腹泻 皮疹、脱发、视力模糊、瘙痒、乏力、贫血、白细胞减少、肌痛、体重增加、阳痿偶有发生 可轻度升高ALT、CPK及降低碱性磷酸酶 可能增加胆囊炎和胆石症的发病率 少数患者对本类药物产生过敏反应 不与他汀类药物一起使用，否则会增加横纹肌溶解症的发生率,苯氧酸类常用药物,非诺贝特 (立平脂) 苯扎贝特（必降脂） 吉非贝齐 (诺衡),胆汁酸螯合剂,口服后不被消化道吸收，在肠道能以氯离子与胆汁酸进行离子交换，形成胆汁酸螫合物，从而阻碍了胆汁酸的重吸收，促进其从肠道排泄 治疗以TC和LDL-C升高为主的高胆固醇血症，但对纯合子家族性高脂血症无效,常见不良反应,胃肠道反应，如腹痛、腹泻、便秘等 可干扰维生素A、维生素D、维生素K等脂溶性维生素及叶酸、脂肪、镁、铁和锌等物质的吸收，可能出现脂肪痢、骨质疏松和增加出血倾向 可影响多种药物尤其是弱酸性药物的吸收,常用药物,考来烯胺(Colestyramine，消胆胺) 考来替泊 (Colestipol，降胆宁) 降胆葡胺(Sephadex),烟酸类,减少肝脏合成VLDL和LDL 升高HDL-C和ApoAI 抑制TXA2、增加PGI2的合成，抑制血小板聚集和产生扩血管作用 不增加 LPL的活力，可以抑制HMG-COA还原酶的活性而抑制胆固醇的合成 惟一报道有降低Lp (a)水平(下降约25)的降脂药,烟酸类临床应用,为广谱调血脂药，可作为除型外的其他各型高脂血症的治疗，对b型、IV型更为适用 长期应用可降低心肌梗死的复发率和死亡率 还可用于血管性偏头痛、脑动脉血栓、肺栓塞、内耳眩晕症等,阿西莫司,为烟酸的异构体，与烟酸的作用机制相似 抑制脂肪组织的脂解作用更强更持久 因t1/2较长，低剂量就可维持血药浓度的稳定，不会因为游离脂肪酸水平的反射性增高而导致血糖水平升高，可改善糖尿病人的空腹血糖和糖耐量，适合治疗II型糖尿病人的高脂血症 不引起血尿酸升高，可用于痛风患者的高脂血症 可降低血浆纤维蛋白和全血黏度,阿西莫司注意事项,首次给药后可出现皮肤血管扩张反应，表现为红斑、热感和瘙痒，连续用药数天后消失 用药后如出现皮疹、局部水肿、哮喘和呼吸困难等症状时，应立即停药并进行处理 本药禁用于溃疡病和对本药过敏者，不宜用于孕妇和哺乳期妇女 因大部分以原形从尿中排出，肾功能不良者应调整剂量,(二) 抗氧化剂,ox-LDL也可直接损伤动脉内膜，使病变加重，Ox-LDL致AS的作用远较LDL强 普罗布考(Probucol，丙丁酚) 最强效的脂溶性抗氧化剂之一 维生素E(Vitamin E) 维生素C,(三) 多烯脂肪酸类,-3型多烯脂肪酸 来源于海洋生物藻类、海生动物的油脂及贝壳类 -6型多烯脂肪酸 玉米油、葵花籽油、红花油、豆油、亚麻子油等植物油中,治疗高脂血症的新药物和新靶标,罗苏伐汀 匹伐他汀 Ezetimibe Benecol和Take Control Avasimibe Dros和Cons 噻唑烷二酮类(thiazolidinedione) 疫苗 复方制剂,调节血脂药物的选择应用与治疗监测,高胆固醇血症（A型）,TG、HDL-C正常，则首选他汀类药物。常用剂量为洛伐他汀1080mg/d，辛伐他汀540mg/d，普伐他汀540mg/d，氟伐他汀2080mg/d，阿伐他汀1080mg/d，西伐他汀0.30.8mg/d，血脂康0.3-0.6g/d。,2 混合型高脂血症（IIB型）,1) 既有TC增高，也有TG升高，VLDL增多。TG升高3.44.5mmol/L (5.65mmol/L(500mg/d1)以上，TC或LDL-C轻中度增高，有诱发急性胰腺炎的危险， 则应首选贝特类，降低TG，改变VLDL，升高HDL-C，从而改善致动脉粥样硬化表型，即前述的脂质三联征。 3) 如果TC或LDL-C升高不显著，TG升高也不严重，则选他汀类或者贝特类都可以。如果病人是冠心病或其他动脉动粥样硬化患者，则他汀类更好些,高甘油三酯血症,首先强调非药物治疗，包括控制饮食、减轻体重，减少饮酒尤其应戒烈性酒等。 如不能降低TG至4.07mmol/L（360mg/d1）以下，宜选贝特类。 如已确诊冠心病或其他心血管病或糖尿病患者，宜用贝特类，目标是将TG降至1.7mmol/L(150mg/d1)以下。,低高密度脂蛋白症（HDL-C低下）,单纯HDL-C低下应以非药物治疗为基础。 他汀类、贝特类、烟酸或胆酸隔置剂类都具有升高HDL-C作用。药物升高HDL-C最明显的为烟酸可高达2030%，贝特类升高为20%，