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文档简介

,心力衰竭临床新理念新进展-心力衰竭认识与治疗变迁,是21世纪的流行病-美国Brawnwald,心衰,心力衰竭的发病率,全球:共有心力衰竭患者3000万,每年新增200万。中国:患病率为0.9%,其中男性为0.7%,女性为1.0%,约有1000万患者。美国:患病率2.2%,共有患者500万每年55万新增病例欧洲:有症状心衰发生率为0.42。欧洲3.9亿人口中至少有1000万心衰患者。,年龄相关的患病率,心力衰竭的死亡率,住院患者死亡率心衰占12.3%4年死亡率约50%严重心衰1年死亡率50其5年生存率与恶性肿瘤相仿,心力衰竭的病因变迁,北京301医院对1993-2007年因CHF住院的6949例患者进行病因分析,依次为冠心病(45.0%)、高血压(38.7%)、心脏瓣膜病(27.5%)和糖尿病(18.3%)。我国42家不同医院10714例心衰住院病例回顾性调查,主要死亡原因为左心功能衰竭59%,心律失常13%,猝死13%。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,心力衰竭发病机制认识的变迁,20世纪40s60s,当时把心衰看作是一种水肿性疾患。试图以“心肾模式”来解释其临床表现:心衰肾功能紊乱水钠潴留。强心、利尿便成为当时治疗心衰的主要措施。当时的强心剂只有洋地黄。,20世纪60s末70 s末,发现血液动力学紊乱才是产生心衰症状的真正原因,也是心衰发生和发展的根本机制。产生了心衰的“心脏-循环模式”:心衰-血液动力学紊乱-心衰症状。在强心利尿的基础上广泛采用周围血管扩张剂。“强心、利尿、扩血管”这一心衰治疗学上的最基本模式便初步形成。,常用的扩张剂有:硝普钠、硝酸酯类、受体阻断剂,后来又诞生了钙通道拮抗剂,20世纪70s末80 s末,这10年间无多大进步,更无质的变化。诞生了非洋地黄类正性肌力药物受体激动剂,如多巴胺、多巴酚丁胺;磷酸二酯酶抑制剂,如氨力农、米力农。,从而,使不能使用洋地黄的心衰患者也有了强心剂,20世纪80s末90s末,此间,心衰的研究极为活跃。认识到治疗心衰的目的不应再局限于改善血液动力学,而是应将重点着眼于防止和延缓心衰恶性循环的发生和发展及降低死亡率上。其间也渐认识到心衰引发恶性循环的原因是由其“代偿机制”所引发的。从而,也就针对代偿机制产生了许多具有质变性质的心衰治疗方法。但仍未找到心衰的根治性方法。,20世纪80s末90s末,(一)提出了心衰的“心脏-神经体液模式” 1.最先发现的是:肾素血管紧张素 的过度激活对心衰的负面影响 -广泛采用ACEI治疗心衰 2.交感神经兴奋和儿茶酚胺增加 -产生了受体阻滞剂治疗慢性心衰的新观点 3.其它体液因子(心房肽减少,内皮素增加) -相应地提出了用心房肽和内皮素受体阻断剂治疗心衰问题,但一直未能完满解决和推广,危险因素高血压糖尿病,动脉粥样硬化,心肌供血不足,RAAS激活左室重构,失代偿扩张,终末期心脏病死亡,充血性心力衰竭,心衰发生发展是一复杂、连锁、动态的过程,左室肥厚,失代偿扩张,20世纪80s末90s末,4. 随着对ACEI的应用和研究,发现ACEI并不能真正完全阻滞AngII生成(出现所谓AngII逃逸现象),因此也不能真正达到预期的治疗效果。后来研究发现,之所以如此,是因为血管紧张素转换酶(ACE)使AngI转换为AngII只是转换途径之一(称之为经典途径),另外还存在着一个更大的转换途径,即非经典途径或旁路途径。 可见,要完全消除AngII的作用,只有同时阻断经典和旁路两个途径来完全抑制它的生成或者阻断受体发挥作用才能达到目的。 近期,用AT1拮抗剂(氯沙坦、缬沙坦等)治疗心衰的势头正在兴起。,20世纪80s末90s末,(二) 认识到心肌的超负荷状态和能量饥饿状态也是心衰发生恶性循环的一个重要机制1 更强调阻滞剂的应用。2 强调治疗心衰应该注重供能物质的使用。如:果糖、心先安、美心力、美乐心等。3 这时又把极化液重新提到了重要位置。4 自然也就把能够增加氧耗的强心剂另眼相看了,认为其缺点大于优点,尤其是激动剂。这种前提下,洋地黄也曾一度被否决,后又被平反(认识到洋地黄是唯一不增加死亡率的正性肌力药,且是唯一不激活交感神经反而兴奋迷走神经者。不过它却是正性肌力最弱者)。,20世纪80s末90s末,(三)心室重构与心衰 90年代以后又进一步认识到心衰发生和发展的重要病理基础是心室重构,且是发病率和死亡率的决定因素。1 认为心衰是由于启动因素诱发代偿机制及循环内分泌和心脏组织自分泌、旁分泌,这些代偿和激素又诱发了心室重构(其中AngII作用较大),后者有加重了心肌缺血、缺氧、缺能及顺应性减退等,进而使心衰进一步加重。2 心衰的治疗学概念也就发生了根本性转变,即从短期的、血动学/药理学措施,转变为长期的、修复性策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质。 此时认为,一个治疗心衰的药物或方法其目标都应该是能够阻止或逆转心室重构,即应有抗重塑效应。 ACEI / ARB,阻剂,醛固酮受体拮抗剂渐被循证医学所证实。,20世纪80s末90s末,(四)这期间又发现“细胞调亡”也是其机制之一。许多研究发现,引起心室重构的因素,同时也能诱导心肌细胞凋亡,从而加速心肌细胞的死亡。对此,尚未研究出明确的治疗方法。有望于细胞疗法和基因疗法的开展。干细胞及基因医学的研究给心衰的根治问题带来了曙光。,心力衰竭处理方法认识的变迁,5060年代,使用强心药洋地黄和利尿剂;70年代,血管扩张剂的应用;80年代,使用非洋地黄类正性肌力药;90年代,抗神经内分泌治疗(如ACEI、阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂)的应用,CHF治疗经历过几个阶段,1987年应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验(CONSENSUS),成功降低了27%的心力衰竭死亡率,奠定了神经内分泌抑制剂治疗心力衰竭的基础。 20世纪90年代中后期,在利尿剂治疗基础上加用ACEI可使CHF病死率降低20一25。在ACEI基础上加用受体阻滞剂又进一步使心力衰竭死亡率降低34%35%。,治疗模式的转变,心衰的药物治疗策略转变:从过去增加心肌收缩力为主的治疗模式,转变为目前以改善神经激素异常、阻止心肌重塑为主的生物学治疗模式,即从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略。治疗药物也从过去的强心、利尿和扩血管转变为以利尿剂、ACEI和-受体阻滞剂为主,辅以洋地黄制剂的综合治疗。,近年来心衰治疗有较大进步,心衰的治疗策略也发生了根本性的变化,传统的心力衰竭常规治疗:强心、利尿、扩血管,治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活、抑制心肌重构,慢性心衰的优化治疗方案,治疗模式的转变,因此,2001年中国、美国和欧洲心力衰竭治疗指南均一致认为: 慢性收缩性心力衰竭的治疗应是以神经内分泌拮抗剂为主的3大类或4大类药物的联合应用,也就是:利尿剂、ACEI和受体阻滞剂的3类药物联合;或再加上地高辛辅助治疗的4类药物的联合应用。,治疗模式的转变,2005年美国、欧洲,2007年中国又相继发表了心力衰竭指南。 指南进一步确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则,ACEI、受体阻滞剂和利尿剂已是经典的联合治疗。第4个加用的药物则是地高辛。,治疗模式的转变,1 利尿剂 可以减轻气促和水肿,推荐用于有心衰症状和体征,尤其伴显著液体滞留的患者。但对慢性心衰病死率和发病率的影响并未作过临床研究。 但在CHF中必须合用抑制交感和RAAS的药物,因为利尿剂不能改善心脏重塑和生存率。,治疗模式的转变,2 ACEI ACEI是第一类证实能降低CHF患者死亡率的药物,被公认是治疗CHF的基石和首选药物。 CONSENSUS和SOLVD是ACEI两个里程碑的试验,令人信服地证明ACEI能显著降低各级CHF的发病率和死亡率,从而开创了ACEI治疗CHF的新纪元。 全部收缩性心衰患者,除非有禁忌症或不能耐受,都必须应用ACEI。,治疗模式的转变,ARB 不能耐受ACEI时,可代之以ARB(A)。 ARB也相当于ACEI,作为一线治疗也是合理的(a,A)。,治疗模式的转变,3-受体阻滞剂 心力衰竭美托洛尔随机干预试验(MERIT-HF):美托洛尔缓释片显著性降低总病死率达34,心血管病死率降低38,CHF导致的病死率降低49,猝死率下降41。 比索洛尔心功能不全研究(CIBIS-II):总病死率降低34%,各种原因的住院率降低20%,心力衰竭恶化的住院率降低36%,猝死率降低44%。,治疗模式的转变,3-受体阻滞剂 正是基于对心力衰竭发生机制的新的认识,-受体阻滞剂才从过去慢性心衰治疗的禁忌药物转变为现在慢性心衰治疗的基本药物。 -受体阻滞剂长期治疗不仅能改善临床情况、左室功能、心室重塑,在标准治疗基础上提高生存率3435,而且是唯一有效降低猝死率(41-45)的药物。 所有慢性收缩性心衰,NYHA心功能II、III级患者,LVEF60,病情稳定者,除非有禁忌症或不能耐受,均必须应用-受体阻滞剂。,治疗模式的转变,3-受体阻滞剂2014中国指南推荐伊伐布雷定适应证 (1)已应用受体阻滞剂,心率仍70 次/分的患 者,可降低因心衰住院的风险 (2)心率70 次/分,不耐受受体阻滞剂的患者, 可降低因心衰住院的风险 (心衰加重、严重外周血管疾病、糖尿病、高脂血症、哮喘等),治疗模式的转变,4 醛固酮受体拮抗剂 研究证实,在长期ACEI治疗后醛固酮水平升高,对心力衰竭产生多种不利影响,并且其不良影响独立于血管紧张素II。 醛固酮水平过高可导致心肌纤维化,可促进心肌释放去甲肾上腺素,促使心肌肥厚、加重心肌缺血,加速心衰的进程。 RALES和EPHESUS研究证实,醛固酮拮抗剂有效降低心衰患者的病死率。 有中重度心衰症状以及近期失代偿的病人可以加用小剂量的醛固酮受体拮抗剂。,治疗模式的转变,4 醛固酮受体拮抗剂 2013欧美新指南均扩大了醛固酮受体拮抗剂(螺内酯或依普利酮)的适用范围,从限于NYHA IIIIV级患者扩大至II级患者,并推荐为ACEI或ARB和受体阻断剂治疗后,首先选择加用的心衰治疗药物。 2014中国新指南也扩大了醛固酮适用范围:从NYHA-级扩大至级。 推荐加用醛固酮拮抗剂的理由:全因死亡率降低24%。,治疗模式的转变,黄金搭挡 (ACEI+ 阻滞),金三角 (ACEI+ 阻滞+醛固酮拮抗剂),“金三角”攻略,治疗模式的转变,5 正性肌力药物 非洋地黄类应谨慎短期应用。多巴酚丁胺或中等剂量的多巴胺均可用。已在应用受体阻滞剂患者,宜用磷酸二酯酶抑制剂(a C)如米力农。 洋地黄类地高辛可提高患者活动耐量,从而减少慢性心衰的住院率,对死亡率的影响呈中性。但它却是正性肌力药中唯一的、长期治疗不增加死亡率的药物。地高辛更适用于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。,治疗模式的转变,心衰非药物疗法 干细胞治疗带来曙光,近年来兴起的心肌修复干细胞治疗从理论上具有诱人的前景,让心脏科医师和心衰患者看到了曙光。 美国食品和药品监督管理局已经批准并资助这一技术进入期临床研究阶段。,治疗模式的转变,心衰非药物疗法 心脏再同步化(CRT)CARE-HF研究提示,CRT治疗可改善接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者的运动能力、生活质量、EF及症状,并可提高生存率、降低住院率。 2014中国指南:CRT的适用人群扩大至 NYHA 级心衰患者,治疗模式的转变,心衰非药物疗法 埋藏式心律转复除颤器(ICD)对于曾有过室性快速性心律失常或有不明原因晕厥的低LVEF的CHF患者,应置入ICD进行二级预防。最近研究表明,ICD对从未发生过症状性心律失常的患者也有预防猝死的作用。,治疗模式的转变,心衰非药物疗法 心脏移植 主要适用于无其他可选择治疗方法的重度心衰患者,尽管目前还没有对照性研究,但公认对于特定条件的患者而言,与传统治疗相比,它会显著增加生存率、改善运动耐量和生活质量。,CHF药物治疗的步骤和路径,第一步 利尿剂(只要有体液滞留)第二步 ACEI或阻滞剂笫三步 ACEI+ 阻滞剂(黄金搭档)第四步:醛固酮拮抗剂如螺内酯,形成 “金三角” 第五步:如果这3种药已达循证剂量, 患者仍有症状或效果不够满意, 可再加用伊伐布雷定。,慢性心衰药物治疗,改善预后的药物(ACEI/ARB、阻、醛固酮、伊伐布雷定),改善症状的药物(利尿剂、地高辛),推荐,不推荐,可能有害的药物,不推荐:可能有害的药物,1. 噻唑烷类降糖药:可使心衰恶化2. 大多数钙拮抗剂:有负性肌力作用,使心衰 恶化,氨氯地平和非洛地平除外3. 非甾体类抗炎剂:可导致水钠潴留使心衰恶 化,并损害肾功能4. ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB: 3药合用会增加肾功能损害和高钾血症风险。,急性心力衰竭患者预后很差,住院病死率为3%,而5年病死率高达60%,急性心力衰竭,病因:CHF急性加重、急性心肌坏死、血液动力学障碍诱因:心律失常、ACS、急性肺栓、

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