偏头痛的药物治疗进展

偏头痛的药物治疗进展 天津医科大学第二医院疼痛诊疗中心 马文庭 偏头痛概念 临床表现及认识误区 发作类型 急性偏头痛处理流程 非药物治疗 偏头痛概念 反复发作严重头痛 慢性疼痛疾病 通常为单侧、搏动性头痛 常伴有恶心、呕吐、畏光、 畏声和一系列的症状 偏头痛临床表现及认识误区 偏头痛不是“偏侧头痛”？ 60%的偏头痛为单侧， 40%为双侧 偏头痛不是“血管 /神经性头痛” 1988年即被国际淘汰却在临床中广泛应用 导致扩血管药及神经营养对症药物的不合理应用 偏头痛的部位不只是“头” 除眉弓以上外，累及三叉神经眼支和颈 2-3神经传导通路 偏头痛的表现不只是“痛” 先兆表现 视觉 前庭症状 畏光 /畏声 消化道症状 自主神经表现 鼻窦炎 双侧钝痛 压迫感 偏头痛先查核磁 凡具有典型的偏头痛症状、长期头痛发作基本相似且神经系统体检正常的患者， 不推荐 常规进行 CT或核磁共振检查 原发性头痛的鉴别诊断 临床特点 偏头痛 紧张型头痛 丛集性头痛 男：女 25 : 75 40 : 60 90: 10 偏侧 60% 单侧 弥漫性双侧 100% 单侧 部位 前额、眶周颞 弥漫性 眶周 部、半侧头部 频率 1 4 次 / 月 1 3 0 次 / 月 1 3 次 / 天（持续 3 12个月） 疼痛程度 中度 / 重度 轻度 / 中度 极严重 持续时间 4 72 h 不定 15m i n 3h 疼痛性质 搏动性 钝痛 尖痛、钻痛 周期性 家族史 伴随症状 先兆 自主神经症状 恶心 / 呕吐 畏光 / 恐声 偏头痛的发作类型 国际头痛新分类简介 ICHD-3（ 2013版） ICHD-3 基本结构 偏头痛 2013 ICHD-III 头痛疾患的国际分类 无先兆偏头痛 2013 ICHD-III 头痛疾患的国际分类 典型先兆偏头痛 （ beta version） 慢性偏头痛诊断标准 前庭性偏头痛 migrainus vertigo MV 眩晕： 自发性或位置性眩晕。 40%-70%的患者有位置性眩晕。由运动的视觉场景（交通、电影院）引发的视觉性眩晕。 持续时间： 差异很大，几秒钟、几分钟、几小时或数天。 49%的患者持续时间超过 24小时。 10%-30%的患者持续 5-60分钟，和典型的偏头痛先兆一致。某些患者发作可能持续几天、几个月甚至几年时间。 发作时间： 女性患者眩晕多发生在月经期。 眩晕与头痛症状： 可先于头痛出现，成为偏头痛先兆的表现；有些患者甚至从未出现头痛。 伴随症状： 闪光、暗点、视野缺损、恐声、畏光等常见。耳鸣、听力下降不是主要表现。听力下降通常为轻度，不是波动性。 诱发因素： 过度的压力、睡眠障碍、焦虑、吸烟、低血糖、雌激素的波动、某些特定的食物（例如红酒、谷氨酸钠）。体力活动可诱发成人良性复发性眩晕。 前庭性偏头痛 急性头痛的诊断流程 头痛 14 2017/11/29 防治原则 规范化 生活方式 理疗，认知心理，反馈 识别诱因，治疗预期 头痛日记 预防治疗 急性治疗 共病 药物干预 患者教育 头痛门诊 非药干预 常见诱发因素 中国偏头痛诊断治疗指南（ 2011版） 偏头痛药物治疗 特异性药物 非甾体类药物 预防性药物 曲坦类药物 选择性 5HT1B/1D受体激动剂 特异性缩脑血管 特异性硬脑膜抗炎作用 抑制三叉神经核兴奋性 特异性药物治疗 药物 剂量（ mg） 证据级别 推荐等级 副作用和禁忌症 舒马曲坦 25， 50， 100 (口服 ，包括速释剂 )， 25（ 栓剂 ） ， 10和 20 (鼻腔喷剂 )， 6 (皮下注射 ) A A A A 疲劳 ， 恶心 ， 头痛 ， 头晕 ， 眩晕 ， 嗜睡 ， 骨痛 ， 胸痛 ， 无力 ， 口干 ， 呕吐 ， 感觉异常 ，胃肠道反应 ， 精神异常 ， 神经系统疾病等 ，严重不良事件包括心肌梗死 、 心律失常 、 卒中 。 禁忌症：未控制的高血压 、 冠心病 、Raynaud病 、 缺血性卒中史 、 妊娠 、 哺乳 、严重的肝功或肾功不全 、 18岁以下和 65岁以上者 。 佐米曲坦 2.5， 5 (口服 ， 包括崩解剂 ， 鼻腔喷剂 ) A 利扎曲坦 5, 10 (口服 ， 包括糯米纸囊剂型 ) A 麦角胺咖啡因 II B 副作用：恶心 、 呕吐 、 眩晕 、 嗜睡 、 胸痛 、焦虑 、 感觉异常 、 精神萎靡和麦角胺类中毒 。 禁忌症：心血管和脑血管病 、 Raynaud病 、高血压 、 肾功能不全 、 妊娠期 、 哺乳期等 。 Telcagepant (MK-0974) 300(口服 ) I B 恶心 、 呕吐 、 头晕 、 眼花 、 嗜睡 、 口干 、疲劳无力 、 感觉异常 、 胸闷不适等 。 偏头痛特异性治疗推荐 偏头痛非特异性药物 解热镇痛药（ NSAIDs） 解热镇痛药及其咖啡因复合物对于成人及儿童偏头痛发作均有效 ,故对于轻、中度的偏头痛发作和既往使用有效的重度偏头痛发作，为一线药物首选 解热镇痛药 剂量（ mg） 证据级别 推荐强度 不良反应及禁忌症 阿司匹林 300 1000 I A 主要有胃肠道的副反应及出血危险。 禁忌症：对本药或同类药过敏者、活动性溃疡、血友病或血小板减少症、哮喘、出血体质者、孕妇及哺乳期妇女。 布洛芬 200 - 800 I A 同 ASA。 萘普生 250 1000 I A 同 ASA。 2岁以下儿童禁用。 双氯芬酸 50100 II A 不良反应主要有胃肠道的副反应、肝损伤及粒细胞减少等。 对乙酰氨基酚 1000 II A 警惕肝肾功能衰竭。 阿司匹林、对乙酰氨基酚、咖啡因复合剂 250， 200250 50 I A 同 ASA 和对乙酰氨基酚。 1 联合治疗有效，特别是与咖啡因联合；可与曲坦类联合。 2 应尽早使用。 3 为避免发生药物过量性头痛（ MOH），应每月使用日少于 15，联合用药少于 10天。 解热镇痛药（ NSAIDs）使用注意 止吐和促胃动力药 ： 治疗伴发的恶心、呕吐等。甲氧氯普胺、多潘立酮不仅治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗；肌注 /静推单用可缓解头痛。应尽早使用，但不宜频繁使用 药物 证据级别 剂量（ mg） 不良反应 禁忌症 甲氧氯普胺 I II 10-20口服 20 直肠 10 im/iv 锥体外系症状 10 岁儿童， 肌张力障碍， 癫痫，妊娠，哺乳期 多潘立酮 I 20-30 口服 同甲氧氯普胺 10 岁儿童 苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡，促进头痛消失。因镇静剂有成瘾性，故仅适用于其他药物治疗无效的严重患者。 阿片类药物有成瘾性，可导致 MOH并诱发对其他药物的耐药性，故不予常规推荐。 曲马多联合甲氧氯普胺可能有效 静脉用皮质激素仅限于持续状态。 甘露醇缺乏 RCT证据。 药物过度使用性头痛 medication-overuse headache MOH 继发性头痛 呈类偏头痛样或同时具有偏头痛和紧张性头痛性质的混合性头痛 头痛发生与药物相关 药物过量使用期间头痛发生或明显恶化 头痛在药物停止使用后 2个月内缓解或回到原来的头痛模式 对预防性治疗措施无效 药物过度使用 频繁且规律，如每月或每周有固定天数 每月规律服用 麦角胺，曲坦类 、阿 片类或上述药物联合使用 10天或止痛药单用或与麦角胺、曲坦类、阿片类合用 15天 。连续 3个月以上。 头痛 24 2017/11/29 急性期治疗药物的选择和使用原则 根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和个体情况而定。 “阶梯法”，即发作时均首选 NSAIDs类药物，若治疗失败再加用特异性药物。“分层法”，基于头痛程度、功能损害程度及之前对药物的反应，若为严重发作则使用特异性治疗药物，否则使用 NSAIDs类药物。 医师和患者应使用疗效评价指标对疗效进行评估。 药物使用应在头痛的早期足量使用 在先兆期不能使用曲坦类或麦角类药物。 特异性治疗频率应不超过每周 2天 预防性药物治疗 减少发作频率 减轻发作程度 减轻发作导致的功能损害 增加对急性治疗的反应 目的 发作频率 头痛持续时间 头痛程度 伴随症状 治疗反应 指标 药物 日剂量 mg 推荐级别 副作用 禁忌症 美托洛尔 50-200 A 常见：心动过缓、低血压、嗜睡、无力、运动耐量降低； 少见（ 1%发生率）：失眠、噩梦、阳痿、抑郁、低血糖 哮喘、心衰、房室传导阻滞、心动过缓； 慎用于使用胰岛素或降糖药者 普萘洛尔 40-240 A 比索洛尔 5-10 B 氟桂利嗪 5-10 A 常见：嗜睡、体重增加； 少见：抑郁、锥体外系症状 抑郁、锥体外系症状 丙戊酸 500-1800 A 恶心、体重增加、嗜睡、震颤、脱发、肝功能异常 肝病 托吡酯 25-100 A 共济失调、嗜睡、认知和语言障碍、感觉异常、体重减轻 对有效成分或磺酰胺过敏 加巴喷丁 1200-2400 B 恶心、呕吐、抽搐、嗜睡、共济失调、眩晕 加巴喷丁过敏 阿米替林 50-100 B 口干、嗜睡，体重增加 青光眼、前列腺瘤 萘普生 250-500bid B 阿司匹林 300 B 坎地沙坦 16 B 赖诺普利 20 B 镁盐 24mmol B 核黄素 400 B 辅酶 Q10 300 B 二甲麦角新碱 4-12 每 6月停用 B 常见：恶心、眩晕、失眠； 少见：腹膜后纤维变性 高血压，冠脉供血不足、动脉病、胃溃疡、肝或肾功能衰竭 预防性治疗药物选择和使用原则 充分的沟通。 根据个体情况、药物疗效、副作用、合并症、药物相互作用及经济情况选药。 应首选证据确切的一线药物，若一线药物治疗失败、存在禁忌症或患者存在以二、三线药物可同时治疗