中国心力衰竭指南新亮点

2014年中国心力衰竭指南新亮点,主要内容,2014年中国心力衰竭指南更新亮点急性心衰的临床表现、临床评估及监测急性心衰的治疗,亮点一：新药受推崇 推出“金三角”,重要修改/修订内容：醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHA IIIV级）的心衰患者；推荐应用单纯减慢心率的药物：伊伐布雷定；心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群扩大至NYHA II级心衰患者；推荐动态监测BNP/NT-BNP评估慢性心衰治疗效果;慢性心衰类型名称和诊断标准的修订;提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。,亮点一：新药受推崇 推出“金三角”,提出新理念和新方案：更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准（或基础）治疗的“金三角”概念；提出实施治疗步骤和路径的具体建议；认为降低心率可能成为心衰和心血管病未来治疗的新靶标；首次提到中药治疗心衰的研究，认为应重视和加强该领域的深入探讨。,金三角（更新）,ACEI,受体阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂,亮点二：慢性心力衰竭药物“列清单”,可改善预后的药物；可改善症状的药物；可能有害而不予推荐的药物；醛固酮拮抗剂适用人群扩大；伊伐布雷定作为基本治疗药物；,可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（，A）受体阻滞剂（，A）醛固酮拮抗剂（，A）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（，A）伊伐布雷定：用来降低因心衰再住院率（a，B），替代用于不能耐受受体阻滞剂的患者（b，C）,可改善症状的药物推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者,利尿剂（，C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。地高辛（a，B）,可能有害而不予推荐的药物,噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；非甾体类抗炎剂和COX-2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。,10,醛固酮受体拮抗剂（尽早、广泛）,适应证：NYHA 级且LVEF35%的患者；已经使用ACEI（或ARB）和-B，仍有持续症状（I, A）AMI后、LVEF40%，有心衰症状或既往有DM史者（I,B）注意：应用时患者Cr2.5mg/dl或eGFR5.0mmol/L ，应减量或停用应用过程中密切监测，防止出现肾功能障碍、高钾血症螺内酯（RALES)依普利酮（EPHESUS),伊伐布雷定（更新）,窦房结起搏电流（If）的一种选择性特异性的抑制剂，为剂量依赖性，减慢心率。SHIFT研究，主要复合终点（心血管死亡或心衰住院）相对风险下降18%（p70次/min，并持续有症状（ NYHA II-IV级）（IIa，B级）不能耐受-B，心率70次/min的有症状患者 (IIb，C级）,应强调,心衰治疗中应优先考虑使用受体阻滞剂伊伐布雷定作为二线治疗药物,有争议、疗效不肯定药物,血管扩张剂中药n-3 多不饱和脂肪酸能量代谢药他汀药物肾素抑制剂：阿利吉仑,他汀与HF-PEF,有争议、疗效不肯定药物,抗凝和抗血小板药物：单纯扩心，不需应用阿司匹林。如有血栓高危因素，视情况使用。不推荐药物：噻唑烷二酮、非甾体类抗炎药、COX-2抑制剂,亮点三：新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步”,亮点四：BNP/NT-proBNP监测评估心衰“居辅位”,评估心衰主要治疗效果：临床症状和/或体征是否改善；反映心功能的指标：LVEF、NYHA分级、6min步行距离等；反映心肌重构的指标：心脏的大小。,亮点四：BNP/NT-proBNP监测评估心衰“居辅位”,新指南推荐BNP/NT-proBNP治疗后较治疗前的基线水平 30%作为治疗有效的标准，如未达到，即便临床指标有改善，仍应列为疗效不满意，需加强治疗包括增加药物种类或提高药物剂量。新指南中也强调临床评估仍是主要的、基本的， BNP/NT-proBNP评估只是作为临床评估的一种补充和辅助。,亮点五：新指南对CRT临床适应证“严格化”,推荐CRT的适用人群扩大至NYHA II级心衰患者。对CRT适应证的把握提出了较为严格的标准：主要推荐用于有左束支传导阻滞并伴显著心室激动不同步现象的患者。要求在决策是否采用CRT前，有一段标准和优化内科治疗时间是合适的。,CRT的作用,CRT治疗可恢复左右心室内的同步激动减轻二尖瓣反流增加心输出量改善心功能降低全因死亡率和因心衰恶化住院的风险改善症状提高生活质量,-急性心力衰竭,2014年中国心力衰竭指南,急性心力衰竭,临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足和心原性休克的一种临床综合征。,急性心力衰竭是心衰患者死亡主要原因,中国心血管病研究2008年8月第6卷第8期,据调查，我国心衰死亡患者有59%为急性心力衰竭,急性心衰的常见病因,慢性心衰急性加重 急性心肌坏死和(或)损伤 急性血流动力学障碍,急性心衰的常见诱因,心律失常 急性冠状动脉综合症及其机械并发症 急性肺栓塞 未控制的高血压或高血压危象 心包填塞 主动脉夹层 感染 手术的围术期 围产期心肌病 贫血 肾功能不全,急性左心衰竭的临床表现,27,基础心血管疾病的病史和表现早期表现：疲乏或运动耐力明显减低，心率增加15 20次/min；劳力型呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；查体：左心室增大、奔马律、P2亢进、双肺湿罗音、干鸣音。 急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。,急性左心衰竭的临床表现,心原性休克： 主要表现为：持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，且持续30分钟以上。血流动力学障碍：PCWP18mmHg，心脏排血指数（CI）2.2L min-1 m-2（有循环支持时） 或1.8L min-1 m-2（无循环支持时）。 组织低灌注状态，可有：皮肤湿冷、苍白和紫绀；尿量显著减少（20ml/h），甚至无尿；意识障碍;代谢性酸中毒。,急性左心衰竭的监测,生物学标志物检测： B型利钠肽（BNP）：（1）有助于急性心衰诊断和鉴别诊断（类，A级） NT-proBNP为其N末端B型利钠肽原BNP100ng/L或NT-proBNP110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压90mmHg的患者则禁忌使用，因可能增加急性心衰患者死亡率。HF-PEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心。,急性心衰的药物治疗,主要作用机制：可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难，但没有证据表明血管扩张剂可改善预后。,急性心衰的药物治疗,药物种类： 硝酸酯类（a类，B级）特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者。 硝普钠（b类，B级）适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。,急性心衰的药物治疗 -萘西立肽（重组人BNP）,推荐用于急性失代偿性心力衰竭（a类，B级）：VMAC、PROACTION以及国内的一项II期临床研究表明，该药的应用可以带来临床和血液动力学的改善。,ASCED-HF研究,大样本，多中心研究共计入选7000多例急性心衰住院患者奈西利肽的用法：最初给予一个负荷量，24小时持续静脉滴注，共7天。同时接受常规治疗。,ASCEND-HF试验：结果,主要复合终点30天死亡和再住院率两组无显著差异（10.1%：9.4%），全因死亡率亦无显著差异奈西利肽使气短症状减轻，但无明显统计学差异奈西利肽应用未见肾功能恶化，但低血压较对照组增多奈西利肽在急性心衰中应用安全，但不改善预后,硝酸甘油组(n=52),新活素2期临床试验,新活素组(n=54),# 与硝酸甘油比较，P0.001 与硝酸甘油比较，P0.05,ITT人群分析,不良事件的发生率均衡分布,P=0.969,试验组和对照组间的不良事件发生率基本呈均衡分布，无显著差异,低血压：1.9%,BNP的药理作用,新活素迅速改善症状的机制,BNP 水平升高仅仅是心衰的一个反应， 也是肾素血管紧张素以及交感神经系统的激活的反映新活素对神经内分泌系统的抑制作用： （1） 降低交感神经系统兴奋性； （2） 抑制RAAS 的过度激活；,利尿作用能够提高肾脏的滤过率,利钠排尿，对K+及Cr无影响(1) 能扩张肾脏入球小动脉，收缩出球小动脉，流体静力学压力增加；(2) 肾小球、近端小管、髓袢升支粗段、集合管而增加尿量和减少水、Na的重吸收而起到利尿作用; 利尿剂分别作用于髓袢升支粗段与远曲小管和集合管，均会有导致电解质的紊乱的可能。,均衡扩张血管(动脉和静脉血管)BNP与A受体结合后激活鸟苷酸环化酶GC，引起cGMP浓度的升高，而体内A受体的数量有限，因此，BNP的扩管作用更加均衡，不易出现过度的扩管作用而产生的副作用。硝酸酯类在平滑肌细胞能与硝酸酯受体结合，并被硝酸酯受体的巯基还原成NO或-SNO（亚硝巯基），NO激活鸟苷酸环化酶，引起cGMP升高，产生扩血管效应。）其耐受性的发生可能与“硝酸酯受体”中的巯基被耗竭有关,新活素抗心脏重塑的作用直接作用心肌细胞，延缓心肌细胞的肥厚增生和间质的纤维化，改善心脏的微环境稳态；多环节抑制神经内分泌过度激活。,早期、及时、适量应用,新活素在疾病发作时早期、及时、适量使用。如果在其他药物治疗效果不好时，用新活素也会有好的效果，但错过了治疗的最佳时机，如果尽早使用效果会更好。克服误区, 不要最后应用,急性心衰的药物治疗,ACEI：该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。急性期、病情尚未稳定不宜应用 （ b类，C级）。 AMI后的心衰可试用（ a类，C级），须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。在急性期病情稳定48小时后逐渐加量 （ 类，A级），疗程至少6周，不能耐受ACEI者可应用ARB。,正在研究的药物,重组人松弛素-2（serelaxin）是一种血管活性肽，可缓解急性心衰患者呼吸困难，降低心衰恶化病死率，耐受性和安全性良好，对HF-REF或HF-PEF效果相仿。,急性心衰的药物治疗,正性肌力药物：应用指征和作用机制：此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（85mmHg）或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供应。,急性心衰的药物治疗,多巴胺（a类，C级）：小剂量有选择性扩张肾动脉、利尿作用；大剂量有正性肌力和血管收缩作用。 多巴酚丁胺（a类，C级）：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状；连续静脉应用增加死亡风险。 磷酸二酯酶抑制剂（b类，C级）：常见不良反应有低血压和心律失常。有增加死亡率的风险。 左西孟旦（a类，B级）：是一种钙增敏剂。正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可改善急性心衰患者临床症状、改善预后作用不劣于多巴酚丁胺，可显著降低BNP水平 。,左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点： （1）钙离子增敏作用（为主） （2）磷酸二酯酶抑制作用 （3）血管扩张作用 钾通道开放 特点:增加心肌收缩力, 不增加心肌耗氧, 能够改善心肌的舒张功能,新的正性肌力药 - 左西孟旦（IIa类，B级）,ZJ,2014中国心衰指南：左西孟旦,可用于正接受受体阻滞剂的急性心衰患者；可缓解临床症状，冠心病患者不增加病死率；对于收缩压20次/分,能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收缩压85mmHg的患者。 气道插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能告诉者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒，并影响到意识状态的患者。,急性心衰的非药物治疗,血液净化治疗： 适应证：（1）出现下列情况之一可以考虑采用超滤治疗（a类，B级）：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症（血钠500umol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。 与利尿剂相比，血液净化治疗利钠作用更强。,中国心衰指南2014重要更新,增