非癫痫性惊厥

非癫痫性惊厥,重庆医科大学附属一院神经科王学峰,抗癫痫药物选择趋势,一 病例讨论（1）,患者XXX，男性，43岁。1小时前患者在与家人一起看电视时突然感到头痛、心慌、复视，随之意识丧失，跌倒。家属见其四肢强直，双目疑视，牙关紧咬，呼吸停止，持续1分钟左右，发作自行停止，急送我院急诊。患者以前曾有2,次类似发作，发作后不能回忆。查：意识模糊，能回答简单问题、瞳孔等大等圆,对光反射稍迟钝、呼吸22次/分、心律88次/分，节律正常，心脏听诊没有明显异常，血压170/90mmHg ,颅神经（一），四肢肌力、肌张力正常。左侧,病理征可疑。入院后三大常规检查正常，肝肾功能正常，长程脑电图检查阴性，头颅MRI阴性，胸片正常。,入院第二天，患者再次发作，症状相似，同步进行的动态血压监测发现患者发作时血压250/124mmHg,腹部B超提示腹膜后可疑占位性病变，行手术治疗，术后病理检查：嗜铬细胞瘤。,讨论,1 嗜铬细胞瘤发生在肾上腺，交感神经节及其它嗜铬组织中。 2 发作性高血压是其常见临床表现之一 3 高血压脑病：3个全脑、3个局灶性症状。,4 嗜铬细胞瘤与癫痫关系密切：39篇文献涉及数百名患者，头痛不是癫痫常见的先兆症状，发作后状态持续时间长。 5 还有其它的伴随症状。,二 病例讨论（2）,患者XXX，男性，29岁，运动员。2小时前在运动中与另一运动员头部相撞，感到头昏，呼吸不畅，随后跌倒，同事发现其双目上视，牙关紧咬，呼吸稍快，四肢抽动，持续1分钟左,右，自行缓解，很快清醒，患者事后自述发作时意识清楚，但不能回忆发作细节，其家属述以前似曾有过2次类似的发作，具体不详。NS阴性，生命体征基本正常。,拟诊震荡发作，嘱其行脑电图检查，在脑电图检查中再次发作，嘱抽血查血气分析，4小时后再查血气，次日在脑电监测下再行过度换气，出现类似发作。 修正诊断 ： 过度换气综合征,讨论,1 关于过度换气综合征：是一种主要由心理因素所致的不恰当过度呼吸诱发的以一糸列躯体症状为特征的综合征。是引起许多奇怪小发作最常见，且又未被病人或医生所认识到的主要原因。,对15-55岁人群进行调查发现女性是男性的2-3倍，对儿童和青少年的流调发现，其发病率约为成年病人的40%，这部份病人中许多有慢性焦虑症。,2 来自美国哈佛大学的报告,全身症状 易疲劳、虚弱、乏力、睡眠紊乱、恶心、出汗心血管症状 胸痛、心悸、雷诺氏现象、心动过速 胃肠道症状 口干、胸压迫感、吞咽困难、上腹胀痛、呃逆、胃肠胀气,神经糸统症状 头痛、头压迫感、头胀、头发热、 视物模糊、管状视野、闪光、复视、恶心、眩晕、站立不稳、晕厥、头昏、耳鸣、麻木。 面色苍白、躯干肌痉挛、肌强直、震颤、广泛性手足搐搦、痫性发作,精神症状 认识和记忆力损伤、不真实感、意识模糊或梦境样、似曾相识感、幻觉、领会障碍、惊恐 呼吸糸统 气短、窒息感、呼吸不畅或不够深、频繁叹 息、打呵欠。,3 主要特征：可有脑部器质性损伤表现、血气分析在正常低线，可复制。,三 病例讨论（3）,患者XXX，男性，29岁，运动员。2年前患者在一次运动中头部被快速旋转的球撞击，随后跌倒，呼之不应，伴有四肢抽动，随队医生发现其双目微睁，牙关紧咬，瞳孔扩大，呼吸浅快，血压146/88mmHg,持续2分钟左右，自行缓解，事后不能回忆。,以后有反复多次发作，症状相似，曾有一次舌尖咬伤。多次脑电图检查正常，头伤后头颅CT阴性、头颅MRI阴性。按癫痫治疗，仍有发作。2小时前再次出现发作，前来就诊。检查中再次发作，胁迫反射阳性，NS（一）。,考虑头伤后非痫性发作，行心理治疗，患者接受诊断，随后发作逐渐减少，半年后发作停止，随访四年没有发作。,讨论,1 头伤后非痫性发作是临床上远较头伤性癫痫常见的表现之一。 2 与癫痫的鉴别有时很难，但误诊后果严重。 3 主要鉴别要点：症状、体症、辅助检查,四 病例讨论（4）,患者XXX，女性，57岁。患者在入院前2年，在活动中不明原因的突然感到头昏，随之意识丧失，被陪行者扶住没有跌倒，目睹者发现其口角抽动，四肢伸直，双目凝视，面色苍白，持续1分钟以后，自行恢复，事后不能回忆，,反复多次发作，症状相似，脑电图提示有阵发性电活动，但没有典型的痫样放电，多次查血糖、肝肾功能，均正常。头颅MRI正常，到北京就诊途中患者再次发作，症状相似，就诊医院发,现血糖1.9mmol/L，转入我院，腹部B超提示腹膜后似有占位，空腹静脉血胰岛素与血糖比值0.64，行剖腹探查，术后病理报告胰岛B细胞瘤，术后随访2年，发作停止，症状消失。,讨论,1 胰岛素瘤：国外曾对214例胰岛素瘤患者进行调查，发现其中49例被误诊为耐药性癫痫1，最近国外又有误诊为耐药性癫痫的报道2 。 Osullivan SS. Insulinoma Presenting as Refractory Late-onset Epilepsy. Epilepsia. 2005;46(10):1690-1.Dizon AM,Neuroglycopenic and other symptoms in patients with Insulinomas. Am J Med, 1999,106:307-310.,2 瘤细胞不受血糖浓度