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咯血,三峡大学人民医院宜昌市第一人民医院急诊科 张冬访,定义,声门以下呼吸道或肺组织出血，经口排出者称为“咯血”(Hemoptysis)。其表现可以是痰中带血或大量咯血。因此临床上常根据病人的咯血量多少，将其分为：少量咯血、中等量咯血和大咯血。通常大咯血是指：1次咯血量超过100ml，或24h内咯血量超过600ml以上者。,咯血的来源,鼻腔喉腔消化道胸部,相关知识介绍:,咯血：是指声门以下呼吸道和肺组织任何部位的出血，经喉头、口腔而咯出称为咯血分型：痰中带血少量咯血100ml/d中等量咯血500ml/d或1次300ml大咯血致死原因大量咯血阻塞呼吸道；病人体弱、咳嗽无力或咳嗽发射功能下降，无力将血液咯出；病人极度紧张，诱发喉头痉挛,2,病因、病理,病因有上百种，主要是呼吸系统疾病，肺结核居首位，其次为支气管扩张，支气管肺癌亦居前列。1.气管、支气管疾患常见的有支气管扩张，急、慢性支气管炎、肿瘤，异物，创伤，血管畸形。2.肺实质疾患常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等，较少见的有肺瘀血、肺梗塞、恶性肿瘤转移等。肺结核是最常见的咯血原因之一。3.肺血管疾患 肺栓塞，二尖瓣疾病4.其他 凝血功能异常。,病理,肺脏有两组血管，即肺循环和支气管循环。起于右心室动脉圆锥的肺动脉及其分支为低压系统，提供着肺脏约95%的血供。支气管动脉发自于主动脉，为高压系统，一般向肺脏提供约5%的血液，主要向气道和支撑结构供血。据统计，在大咯血病人当中90%的出血来自支气管循环，而出血来自肺循环者仅占10%左右。根据最近的内外科系列综合研究，在上述常见病因中，引起大咯血的常见病因依次为：支气管扩张(约占30%)；肺癌(约占20%)；肺结核(约占15%20%)。,3，临床表现,咯血的先兆症状: 咽喉发痒或刺激感，胸闷加剧，胸内发热，心窝部灼热，全身发麻，口渴。其中以胸部不适和咽喉发痒为先兆表现者居多。年龄青壮年咯血多见于肺结核，支气管扩张症，二尖瓣狭窄等。40岁以上特别是有长期吸烟史者，要高度警惕支气管肺癌。,咯血鉴别,鼻、咽和口腔部出血的病人尤其是后鼻或咽及牙龈出血可自口腔吐出，易误诊为咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽镜检查可见局部破损，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽动作,伴随症状,（1）咯血伴发热多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、 肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。(该患者有一个持续的发热过程）（2）咯血伴胸痛多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞（梗死）、 支气管肺癌等。（3）咯血伴呛咳多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。（4）咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染 等。其中干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。（5）咯血伴皮肤黏膜出血可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病 和流行性出血热等。（6）咯血伴杵状指多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。 （7）咯血伴黄疸须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。,疾病诊断,对于反复咯血伴有慢性咳痰，痰量较多，且胸片上有环状或条纹状阴影或有囊肿形成者多考虑支气管扩张；而年轻患者，尤其是女性患者，反复发作的慢性咯血而无其他症状者，多支持支气管腺瘤的诊断；40岁以上男性吸烟患者，伴有声嘶、呛咳、体重减轻，应高度怀疑原发性肺癌可能；既往有结核病史近期在咯血的同时伴有低热、咳嗽、消瘦等症状，多提示空洞性肺结核可能；咯血伴发热、咳恶臭痰提示有肺脓肿存在的可能；有近期胸部钝性外伤史应考虑肺挫伤；对于咯血伴有急性胸膜炎性胸痛者，应考虑肺栓塞及其他累及胸膜的病变；如出现皮肤、黏膜、牙龈出血，常常提示有凝血机制障碍。,肺部体征,咯血开始时患侧肺野呼吸音常减弱、粗糙或出现湿性啰音，健侧肺野呼吸音多正常。支气管疾病所引起的出血，一般出血量较大，听诊时患侧常可闻及各种不同性质的啰音，全身症状不严重。胸膜摩擦音的出现，常提示病变累及胸膜的疾病，如肺梗死、肺脓肿等。肺动脉压力增高提示为原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄、反复慢性的肺栓塞；体循环动、静脉交通或在肺野区闻及血管杂音者，支持遗传性出血性毛细血管扩张症伴肺动脉畸形；局限于较大支气管部位的哮鸣音，多提示有致该处支气管不完全阻塞的疾病存在，如支气管肺癌或支气管异物。,辅助检查,（1）X线检查咯血患者均应做X线检查，胸部透视，胸部平片体层摄片，有必要时可做支气管造影协助诊断。（2）CT检查有助于发现细小的出血病灶。（3）支气管镜检查原因不明的咯血或支气管阻塞肺不 张的患者应考虑支气管镜检查，如肿瘤、结核异物等， 同时取活体组织病理检查等。（4）放射性核素镓检查助于肺癌与肺部其他肿物的鉴别诊断。,常规处理,对大咯血病人要求绝对卧床休息。医护人员应指导病人取患侧卧位，并做好解释工作，消除病人的紧张和恐惧心理。咯血期间，应尽可能减少一些不必要的搬动，以免途中因颠簸加重出血，窒息致死。同时，还应鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。,应急处理,如病人精神过度紧张，可用小剂量镇静剂，如地西泮2.5mg，口服，2次/d，或地西泮针剂10mg肌注。对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，如喷托维林25mg，口服，3次/d；或依普拉酮40mg，口服，3次/d。必要时可给予可待因1530mg，口服，3次/d。但对年老体弱患者，不宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。,治疗要点：止血、保持呼吸道通畅、控制感染，必要时手术治疗,常用的止血方法：1，药物治疗：垂体后叶素（应注意减慢静注或静滴速度。） 酚妥拉明（ 为了防止体位性低血压及血压下降的发生，用药期间应卧 床休息。 ） 一般止血药（ 酚磺乙胺 ，氨甲苯酸，维生素k等）2， 气管镜下止血 ：但大咯血不宜做纤维支气管镜检查和止血治疗，必要时 做好抢救准备 3，支气管动脉栓塞 4，手术治疗,目前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查。其依据是：,(1)早期施行支气管镜检查可更加准确地确定出血部位。(2)可显著提高咯血病因诊断的正确率。(3)为治疗方法的选择和实施提供依据(如外科手术，支气管动脉栓塞术等)。(4)可直接对出血部位进行局部止血。,并发症,并发窒息、失血性休克、吸入性肺炎、肺不张等。,预后,尽管咯血病人中，大咯血者所占比例不足5%，但病死率却高达7%32%，故应引起足够的重视。,健康教育,1，多饮水、多食含纤维素多的食物，宜进少量凉或温的流质饮食，忌服浓茶、咖啡等刺激性饮料。保持大便通畅，咯血患者大便时禁止用力，避免排便时腹压增高引起再度咯血。 2不要过度劳累，避免剧烈咳嗽。剧烈的咳嗽常可以诱发咯血或使咯血反复，可以给予适当的镇咳药，但要在医生的指导下使用。 3适当锻炼，但避免剧烈运动。4. 保持平和愉快的心情，避免忧郁。消除恐惧心理，嘱其应尽量放松身心，保