黄疸,上消化道出血

黄疸,中南大学湘雅医院.,黄疸,黄疸（Jaundice）,一定义： 黄疸既是症状又是体征，是由于 胆色素代谢障碍导致血液中胆红素增高，而致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的现象，若血中胆红素浓度增高，而临床上尚没有出现肉眼可见的黄疸者，称为隐性黄疸,黄疸（Jaundice）,二. 胆红素的正常代谢 1胆红素的形成 1) 来源 衰老红细胞的血红蛋白：8085 肝内含亚铁血红素的蛋白质 旁路胆红素 （15-25% ) 骨髓中幼稚红细胞的Hb (bypass bilirubin),黄疸,2）胆红素的形成衰老RBC单核-巨噬细胞系统的破坏和分解释放出Hb(含血红素珠蛋白)去掉珠蛋白血红素 -co,-fe 胆绿素还原酶,胆红素,胆绿素,+2H,黄疸,2胆红素在血液中的运输： 胆红素(非结合胆红素 unconjugated bilirubin UCB) 血中白蛋白，部分与及球蛋白的结合肝窦,黄疸,3胆红素在肝脏的代谢摄取：肝窦胆红素肝细胞摄取肝细胞 内与Y、Z蛋白结合光面内质网的微粒体 2) 结合：非结合胆红素葡萄糖醛酸转移酶与葡萄 糖醛酸结合形成胆红素葡萄糖醛酸酯(结合 胆红素conjugated bilirubin CB),黄疸,3) 排泄：是一种主动的耗能的分泌过程，经高尔基 复合体运输至毛细胆管微突细胞管胆管肠 道,黄疸,4、胆红素的肠肝循环 结合胆红素进入肠道回肠末端和结肠，经肠道细菌的葡萄糖醛酸苷酶作用分解为尿胆原,黄疸,1) 80-90%在肠道与氧接触,氧化为尿胆素，从粪便 排除，称为粪胆素2) 1020重吸收，经肝门静脉回到肝内，大部分 转为结合胆红素，再次排泄到肠道，小部分进入 体循环，经肾排出,胆红素正常代谢示意图,黄疸,三、胆红素正常值： 总胆红素1.7-17.1mol/L（0.1-1.0mg/dl） 结合胆红素0-3.42mol/L（0-0.2mg/dl） 非结合胆红素1.7-13.68mol/L（0.1- 0.8mg/dl）,黄疸,四，病因、发生机制及临床表现 按病因学分类 1、溶血性黄疸 2、肝细胞性黄疸 3、胆汁淤积性黄疸 4、先天性非溶血性黄疸,二、溶血性黄疸（Hemolytic Jaundice）,1、病因： 1)先天性溶血性贫血：海洋性贫血等 2)后天性获得性溶血性贫血：自免溶贫、新生儿溶血,二、溶血性黄疸（Hemolytic Jaundice）,2、发病机理: 1）红细胞破坏过多：超过肝脏的处理能力，血中非结合胆红素升高 2)肝功能的削弱：RBC破坏贫血 缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用肝功能削弱血中非结合胆红素升高,二、溶血性黄疸（Hemolytic Jaundice）,3、溶血性黄疸发病机理示意图4、临床表现：黄疸、 发热、 寒战、 头痛、 呕吐 Hb 尿、 急性肾衰、 脾大、贫血等,溶血性黄疸发病机理示意图,5、实验室检查,1）总胆红素升高2）间接胆红素升高3）粪胆素增多（粪色加深）4)尿中尿胆原增多，而胆红素一5)血红蛋白尿6）贫血7）骨髓增生旺盛,三、胆汁淤积性黄疸,1、病因：1)肝内胆汁淤积：肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、 寄生虫病等。肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积 、妊娠期黄疸等2)肝外胆汁淤积性：胆总管狭窄、结石、炎症、蛔虫及肿瘤等,三、胆汁淤积性黄疸,2、发病机理：胆道梗阻压力升高 胆管扩张 小胆管毛细胆管破裂胆红素反流入血黄疸3、胆汁淤积性黄疸发生机理示意图4、临床表现：黄疸、 皮肤搔痒、 心动过缓、 大便颜色变成陶土色,胆汁淤积性黄疸发生机理示意图,三、胆汁淤积性黄疸,5、实验室检查： 1）总胆红素升高 2) 结合胆红素升高 3）粪胆素减少或消失 4) 尿胆原减少或消失， 尿胆红素升高 ， 尿色深,肝细胞性黄疸（Hepatogenous jaundice）,四、肝细胞性黄疸（Hepatogenous jaundice） 1、病因：1）病毒性肝炎 2）中毒性肝炎 3）肝癌 4）钩端螺旋体病 5）肝硬化,肝细胞性黄疸（Hepatogenous jaundice）,2、发病机制：1）肝细胞受损功能减退非结合胆红素升高 未受损肝细胞使非结合胆红素结合胆红素 部分进入胆道部分经损害或坏死的肝细 胞反流入血血中结合胆红素,肝细胞性黄疸（Hepatogenous jaundice）,3）肝细胞肿胀，汇管区渗出性病变与水肿以及小胆 管内胆栓形成胆汁排泄受阻反流入血血中 结合胆红素升高3、肝细胞性黄疸发生机制示意图 4、临床表现：乏力 、纳差、 厌油 、黄疸、 出血 倾向,肝细胞性黄疸发生机制示意图,肝细胞性黄疸,1、血中CB与UCB均升高（以前者为主）、2、尿胆红素阳性3、尿中尿胆原（+）或（-）4、肝功能异常5、肝炎标志物阳性。,5、辅助检查,实验室检查对黄疸的鉴别诊断有重要意义。但是有时还需借助器械检查来确定黄疸的病因，特别是胆汁淤积性黄疸的部位和病因。 1、B超：肝内外阻塞 2、CT： 肝内外阻塞 3、X线,5、辅助检查,4、ERCP：肝外胆管有无阻塞扩张，有无胰腺疾病5、PTC：肝内胆管有无阻塞扩张及部位程度和范围6、MRI7、肝穿刺活检、 腹腔镜,六、三种黄疸的实验室鉴别,黄疸,黄疸的诊断步骤1. 确定是否黄疸2. 确定是什么性质的黄疸3. 确定是什么原因引起的黄疸,上消化道出血,中南大学湘雅医院,上消化道出血,1、上消化道出血（Upper gastrointestinal hemorrhage）是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。,呕血(Hematemesis),一、定义：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。,呕血(Hematemesis),二、病因 1、食管疾病：食道静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、溃疡、外伤。 2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃炎、胃癌。,呕血,3、肝脏疾病：肝硬化门脉高压所致的食道下 段、胃底静脉曲张破裂出血。4、胆道胰腺疾病：胆总管壶腹部肿瘤、胆道 寄生虫、急性胰腺炎、胰腺癌。5、其他：流行性出血热，钩体病，尿毒症， 血液病等。,十二指肠球部溃疡,胃溃疡,食管静脉曲张,食管静脉曲张,图3胃底食管静脉曲张,胃底静脉曲张,图6出血型胃炎,糜烂出血性胃炎,胃癌,消化道出血,呕血,三、临床表现1、呕血与黑便出血量250ml,与出血的部位、量与速度有关， 一定是上消化道出血出血量大，胃内停留时间短，出血部位高（食管）-血色鲜红，混有血凝块或暗红色出血量少，胃内停留时间长，出血部位低（胃、十二指肠）-咖啡色（Hb与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白）同时伴暗红色血便或黑便,呕血,2、急性周围循环功能不全：心悸、出冷汗，脉搏快而弱，血压下降。10%-20%血容量头昏、乏力、畏寒。 20%血容量-心悸、出冷汗，脉快、四肢厥冷。 30%血容量-血压下降、神志改变、脉频数、呼吸增快。,伴随症状,1、上腹痛：慢性、周期性、节律性消化性溃疡中老年、慢性无规律、厌食、消瘦胃癌2、肝脾大：脾大、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、腹水肝硬化，肝大、质硬、表面不光滑，AFP高肝癌 3、黄疸、寒战、发热、右上腹绞痛、呕血肝胆疾病; 发热、出血倾向感染性疾病 4、