中医老病学高血压病

第六章,老年循环系统疾病,循环系统解剖,老年心脏解剖、生理特点,心肌和心脏“生理性”老年化心瓣膜和心内膜心脏传导系统心血管自律神经的改变心脏功能的改变,老年血管解剖、生理特点,动脉系统 动脉硬化-包括大、中和微小动脉均有改变。静脉系统 静脉壁张力和弹性降低,老年心血管疾病表现特点,较多复合病变临床表现不典型,老年心血管疾病症状特点,心绞痛和心肌梗死 症状可不典型呼吸困难 心脏储备功能差晕厥或意识障碍 心律失常血压 体位性低血压、单纯性收缩期高血压周期性呼吸,常见心血管疾病,冠心病,高血压,心律失常,心力衰竭,第一节 高血压病,掌握高血压病的诊断、辨证要点及辨证论治。熟悉高血压病临床表现、西医治疗。了解高血压病的病因病机、发病机制、鉴别诊断。,概述,高血压（hypertension）是以体循环动脉压持续增高为主要特点的临床综合征， 是最常见的心血管疾病。高血压分为 原发性高血压（高血压病）原因不明，占95%以上，为多种心血 管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功能 继发性高血压继发于某些疾病的血压升高，占高血压不足5%我国高血压病现状 三高高患病率、高致残率、高死亡率 三低低知晓率、低治疗率、低控制率世界高血压日10月8日,中医对高血压病的认识,根据高血压病的临床表现，属中医“眩晕”“头痛”等病证的范畴。,中医病因病机,年老体虚、劳欲过度、情志内伤、饮食不洁 脏腑阴阳失调、气血逆乱、痰瘀交阻病位在肝肾、与心、脾、脑相关。虚实夹杂，本虚标实本虚：肝肾阴虚标实：肝阳上亢，阳亢易化火、生风、动痰、致瘀,中医病机分型,肝阳上亢：忧郁恼怒致肝阳上亢或肝肾阴虚致阴亏于下阳亢于上肝火上炎：情志不遂，肝郁化火而气郁化火；肝火化风、肝风内动痰湿壅盛：过食肥甘厚腻，嗜酒过度，损伤脾胃，聚湿成痰，痰湿壅盛瘀血阻络：气血渐衰，血运滞涩成瘀肝肾阴虚：肝肾之阴渐衰，水不涵木阴阳两虚：阴损及阳致阴阳两虚,西医发病机制,病因未完全阐明，目前认为是在一定的遗传基础上由于多种后天因素的作用正常血压调节机制失代偿所致血压的调节 主要取决于心排血量及体循环周围血管阻力 急性调节压力感受器+交感神经活性 慢性调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）+肾脏的体液调节遗传学说肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS） 影响因素肾灌注、肾小管内钠浓度、血容量、血钾、利 尿剂、精神紧张等钠与高血压 高钠饮食增加细胞外液量心排量 Bp 精神神经学说 交感神经活性是高血压发病重要环节血管内皮功能异常 舒血管物质PGI2、内皮源性舒张因子（EDRF、NO） 缩血管物质内皮素（ET-1）、血管收缩因子（EDCF）、等胰岛素抵抗 胰岛素而糖耐量其它 肥胖、吸烟、低钙、低镁、低钾、过量饮酒,病理机制,全身小动脉病变 长期反复损伤小动脉玻璃样变性 急进型损伤小动脉壁纤维样坏死 全身大、中动脉病变 动脉粥样硬化、主动脉中层囊样坏死和夹 层分离 心 左心室肥厚扩大 心肌细胞肥大脑 腔隙性梗死、微动脉瘤、脑出血、脑血栓、高血压脑病（急）肾 肾实质缺血、肾小球纤维化、肾衰竭视网膜 出血、渗出、视神经乳头水肿,临床表现,早期表现 1.早期多无症状。 2. 精神神经功能失调的症状：头晕、头痛、眼花、耳鸣、失 眠、 乏力、注意力不集中等症状 。脑部表现 脑血栓、TIA、高血压脑病 、脑水肿或脑出血等所致剧烈头痛、 视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、失语等。心脏表现 心肌肥厚、心脏扩张、心力衰竭、心绞痛、心律失常等。肾脏表现 夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及红细胞，氮质血症及尿毒症。 动脉改变 主动脉夹层、间歇性跛行、肢体环疽等。 眼底改变 分四级 级：视网膜动脉痉挛，动脉变细。 级：视网膜动脉狭窄硬化， 动静脉交叉压迫。 级：出血或棉絮状渗出。 级： 视神经乳头水肿。,诊断标准,测量 以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所 得的平均值统一标准 SBp140mmHg和/或DBp 90mmHg（排除继发性高血压）血压水平的定义和分类（WHO/ISH）,危险因素,吸烟高脂血症糖尿病年龄60岁男性绝经后女性心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）,靶器官损害表现,心脏疾病 左室肥大、心绞痛、心肌梗塞、CABG 后、心力衰竭脑血管疾病 脑卒中、TIA肾脏疾病 蛋白尿、血肌酐周围动脉疾病 间歇性跛行、雷诺氏综合征、肢体坏疽高血压眼底病变 视网膜渗出、出血，视乳头水肿,鉴别诊断,肾脏疾病（肾性高血压）是症状性高血压中最常见的一种，其中包括肾实质病变及肾动脉狭窄。肾实质病变：急慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病:以高血压，水肿和蛋白尿为特征或可见血糖升高。肾动脉狭窄：恶性高血压，起病急。内分泌疾病 嗜铬细胞瘤 表现为阵发性或持续性伴阵发加重的高血 压。 原发性醛固酮增多症 有长期血压升高伴以顽固性低血钾。 皮质醇增多症 向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄及 紫纹、水牛背。,鉴别诊断,妊娠毒血症 发生于妊娠后期34个月或分娩期及产后48小时内。血管病变 先天性主动脉缩窄 多发性大动脉炎 颅脑疾病 颅内肿瘤、脑炎、颅脑创伤等引起颅内压增高者，均可引起高血压,中医治疗,辨证要点：辨标本虚实：肝肾阴虚为本，阳亢火盛、内风、痰浊、瘀血为标；本虚标实，久病阴损及阳，阴阳两虚。辨缓急：缓：头晕头痛不著，时发时止，血压升高不明显急：血压突然升高或持续升高，伴剧烈头痛、恶心呕吐、手足麻木、四肢抽搐。,治疗要点,肝肾阴虚、肝阳上亢 滋养肝肾、平肝潜阳,肝阳上亢证,主症：头目胀痛，眩晕耳鸣，面赤或面部烘热，烦躁易怒，舌红，苔薄黄，脉弦。治法：平肝潜阳。方药：天麻钩藤饮加减。药用天麻、钩藤、生石决明、桑寄生、牛膝、益母草、杜仲、山栀、黄芩、茯神、夜交藤。随证加减：眩晕剧烈，手足麻木或肌肉瞤动者，可另加羚羊角、夏枯草。,肝火上炎证,主症：头痛头晕，耳鸣如潮，面红目赤，胸胁灼痛，烦躁易怒，口干口苦；舌红，苔薄黄或黄腻，脉弦数。治法：清肝泻火，清热利湿。方药：龙胆泻肝汤加减。药用龙胆草、山栀、黄芩、柴胡、木通、泽泻、车前子、生地黄、当归、甘草、磁石、生龙骨。随证加减：肝火扰动心神见烦躁失眠，加珍珠母、琥珀；肝火化风，肝风内动加全蝎、地龙、僵蚕。,痰湿壅盛证,主症：眩晕头痛、胸闷心悸，泛泛欲呕或呕吐痰涎，食少多寐，形体肥胖；舌淡，苔白腻，脉滑。治法：燥湿祛痰，健脾和胃。方药：半夏白术天麻汤加减。药用陈皮、半夏、天麻、茯苓、白术、钩藤等。随证加减：年老脾胃虚弱，加用四君子汤。,瘀血阻络证,主症：眩晕头痛，痛如针刺，项强不舒，胸闷疼痛，肢麻不仁，面唇紫暗；舌质紫黯可见瘀点或瘀斑，脉细涩。治法：活血化瘀通络。方药：血府逐瘀汤加减。药用龙桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝、枳壳、当归、生地、天麻。随证加减：神疲乏力、少气自汗加黄芪、党参；头痛甚者加三七、全蝎、蜈蚣。,肝肾阴虚证,主症：眩晕头痛，头痛且空，要洗酸软，耳鸣健忘，五心烦热，失眠多梦；舌红少苔，脉细无力。治法：滋养肝肾。方药：杞菊地黄丸加减。药用熟地、山茱萸、枸杞子、山药、茯苓、泽泻、丹皮、菊花。随证加减：阳亢加天麻、石决明；阴虚肠燥加火麻仁、柏子仁；年老久病，肝肾阴虚明显者，可选左归丸。,阴阳两虚证,主症：头晕眼花，耳鸣健忘，心悸，神疲乏力，腰膝酸软，夜尿频多，下肢浮肿；舌淡红或淡白而胖，脉细沉。治法：滋阴助阳。方药：偏阴虚者左归丸加减，偏阳虚者右归丸加减。左归丸药用熟地、枸杞子、山茱萸、龟板胶、菟丝子、牛膝、山药；右归丸药用制附子、肉桂、枸杞子、鹿角胶、熟地、山药、山茱萸、杜仲、当归等。随证加减：神疲气短加黄芪、党参；水肿较甚者可用真武汤。,中成药,牛黄降压丸松龄血脉康山绿茶降压品珍菊降压片晕乃停口服液,其他中医疗法,针灸气功药膳中药泡脚药枕,西医治疗治疗原则,自最小有效剂量开始推荐使用每日一次、24小时有效的长效制剂 24小时平稳降压单一药物疗效不佳时的联合用药个体化原则，根据实际情况用药在更改治疗药物时应充分考虑其是否达最大疗 效所需的时间高血压为终身性疾病，一旦确诊应坚持终身治疗,何时开始降压治疗？,60岁以上老年人，血压达到150/90mmHg即应开始降压治疗；140/90 mm Hg 这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预。,血压治疗目标值是多少？,60岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为 150/90mmHg60岁以上老年高血压患者合并糖尿病，或合并非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者，治疗目标应低于140/90mmHg。,降压药物的选择,降压药物的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用并参考下列各点作出决定： 是否存在心血管危险因素 是否存在靶器官损害和心血管疾病、肾病、糖尿病的 表现 是否合并受降压药影响的其它疾病 药物之间的相互作用 选用药物是否有减少不良事件的证据及力度 药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力,临床常用降压药物,利尿剂 常作基础用药，主要用于、级高血压，用药中需 （D） 注意其副作用 -受体阻滞剂 主要用于、级高血压，尤其中青年患者或 （B） 合并冠心病者，也应注意应用中的副作用 钙拮抗剂CCB 可用于各级高血压，尤适用于老年人高血压或合并 （C） 稳定性心绞痛者 ACEI 适用于各种类型高血压，尤可用于：高血压合并左室肥 （A） 厚、心衰、AMI后、糖尿病肾损、高血压伴周围血管病血管紧张素受体阻滞剂ARB 主要适用于ACEI不能耐受者 （A）,治疗策略,策略A:先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；策略B:先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物；策略C:起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂。,降压药物的合理配伍,1.ACEI（或ARB)与利尿药2.ACEI与钙离子拮抗剂3.钙离子拮抗剂与 阻滞剂4.利尿药与 阻滞剂,定期体检，早发现，早治疗低盐饮食，控制体重，劳逸适度，避免精神刺激检测血压，控制病情发展，警惕并发症的发生,预防调护,著名维多利亚宣言中的健康四大基石：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。,GAOXUEYADE ZHONGYIYAO ZHILIAO,十一、