中医内科学《胁痛》

广西中医药大学附属瑞康医院 内科教研室 康善平2014年12月1日,中 医 内 科 学 胁痛,教学目的与要求,了解胁痛的相关西医疾病，调摄预防与研 究进展。熟悉胁痛的病因病机，辩证要点，与治疗 原则。掌握胁痛的证侯特征，诊断，四个证型的 辩证论治。,一、概述,定义 胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病证。古称季肋痛。,历史源流灵枢五邪篇云:“邪在肝则两胁中痛。”素问脏气法时论云:“肝病者,两胁痛引少腹，令 人善怒。” 素问举痛论篇说:“寒气客于厥阴之脉，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”素问刺热篇说:“肝热病者，胁满痛，手足 躁，不得安卧。”灵枢五邪篇说:“邪在肝，则两胁中痛恶血在内。”,一、概述,景岳全书：“胁痛有内伤外感之辨有寒热表 证者方是外感，如无表证悉属内伤。但内伤胁痛 者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”证治汇补胁痛:“因暴怒伤触,悲哀气结，饮食过 度，风冷外侵，跌扑伤形或痰积流注，或瘀血 相搏，皆能为痛。”,一、概述,相当于西医以下疾病：肋间神经痛、胸膜炎、胆道感染、胆石症、胆道蛔虫、肝脏病（急慢性无黄疸型肝炎、肝硬化早期）等。,一、概述,二、证候特征,一侧或两侧胁肋部疼痛为主症；疼痛性质不一：窜、胀痛为气滞，刺、 剧痛为血瘀。反复发作。,三、病因病机,肝气郁结疏泄不利气阻络痹瘀血阻络气血不畅肝络阻塞气滞络阻（不通） 湿热蕴结脾失健运肝失条达 胁痛肝阴不足精血亏损水不函木络脉失养（不荣）,三、病因病机,病位：胁，主要责之于肝胆（且与脾胃肾有关）病性：虚证多为精血不足 实证多为气滞，血瘀，湿热。病因：外因外感时邪、饮食不节，情志不随 内因 体虚久病，劳欲过度。基本病理：不通则痛，不荣则痛。演变：虚实转化，癥瘕，肝痈等。,四、诊断要点,1以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现。2疼痛性质可为刺痛、 窜、胀痛或 隐痛。3反复发作史。4血象、肝功、B超等有助于诊断。,五、鉴别诊断,与胸痛及胃脘痛鉴别 胁痛 胸痛 胃脘痛 疼痛部位 一侧或两侧胁肋 胸部 胃脘部疼痛性质 胀痛多见 窜痛多见 胀痛多见伴随症状 口苦目眩 心悸少寐 嗳气呃逆 胸闷不舒 吞酸嘈杂,六、辨证论治,（一）辨证要点 辨外感内伤 (1)外感胁痛乃湿热外邪侵犯肝胆，肝失疏泄条达。具有起病急骤、发热恶寒、恶心呕吐、目睛发黄、舌红、苔黄腻、脉浮数。 (2)内伤胁痛则由肝郁气滞，瘀血内阻，肝阴不足所致。不具有发热恶寒表证，且起病缓，病程长。,（一）辨证要点 辨在气在血 (1)在气：气滞疼痛以胀痛为主，且痛无定处，游走不定，时轻时重，每每与情绪变化有关。 (2)在血：瘀血疼痛以刺痛为主，且痛处固定不移，局部按，入夜痛甚。,六、辨证论治,六、辨证论治,3辨虚实,肝郁气滞血瘀痹阻外感湿热,病程短来势急,证见疼痛剧烈拒按脉实有力,实,虚,肝阴不足络脉失养,病程长来势缓,证见疼痛隐隐喜按，持久不解，脉虚无力,（二）治疗原则 胁痛之病位在肝胆，循“通则不痛”之理论，治疗上以通为主。 实证胁痛以理气活血为主，外感胁痛宜利湿清热解毒。虚证胁痛则滋阴柔肝。,六、辨证论治,（三）分证论治1肝气郁结2瘀血阻络3湿热蕴结4肝阴不足,六、辨证论治,（三）分证论治 1 肝气郁结症状： (1)两侧胁肋胀痛，走窜不定，甚则连及胸背； (2)每因情志激惹而痛剧，胸闷、嗳气、善太息; (3)舌苔薄白，脉弦。,六、辨证论治,治法 ：疏肝理气。 方药 ：柴胡疏肝散 柴胡疏肝解郁 香附、枳壳、陈皮理气除胀 川芎活血行气通络 白芍、甘草缓急止痛,六、辨证论治,临床加减： (1) 胁痛重：酌加青皮、川楝子、郁金、元胡索; (2) 若气郁化火：加丹皮、栀子、黄连、龙胆草等清肝之品； (3) 若肝气横逆，脾运失常而见胁痛、肠鸣腹泻者：可加白 术、苡 米、云苓、泽泻以健脾止泻; (4) 若肝胃不和，胃失和降，证见恶心呕吐者：可加半夏、陈 皮 、 生姜、砂仁等以和胃止呕。,六、辨证论治,2瘀血阻络 症状： (1)胁肋刺痛，痛有定处; (2)拒按，入夜更甚，或面色晦暗; (3)舌质紫暗，脉沉弦。,六、辨证论治,治法 祛瘀通络，理气止痛。方药 血府逐瘀汤。 柴胡行气疏肝; 枳壳行气宽中; 桃红四物活血化瘀通络养血; 牛膝通利血脉，引血下行 桔梗宣开肺气，载药上行; 此方活血化瘀而不伤血，疏肝解郁而不耗气。,六、辨证论治,临床应用 有外伤或瘀血重者用复元活血汤； 痛剧者加三七粉吞服。,六、辨证论治,3湿热蕴结证症状：(1) 胁肋胀痛，甚则牵引肩背，触痛明显，拒按;(2) 口苦口干，恶心纳呆，或见黄疸;(3) 舌苔黄腻，脉弦滑。,六、辨证论治,六、辨证论治,治法 ：清热化湿，理气通络。方药 ：龙胆泻肝汤。 柴胡疏肝理气; 栀子、黄芩清热泻火; 龙胆草清泻肝胆湿热; 木通、泽泻、车前清热利湿; 生地、当归养血益肝。,六、辨证论治,临床应用：(1) 可加郁金、青皮、川楝子、半夏以疏肝和胃， 理气止痛;(2) 发热、黄疸：加茵陈、黄柏以清热利湿退黄。,六、辨证论治,4肝阴不足症状：(1) 胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加重;(2) 口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，两目干涩;(3) 舌红少苔，脉弦细数。,六、辨证论治,治法 ：养阴柔肝，养血通络。方药 ： 一贯煎。 生地、枸杞滋养肝肾; 沙参、麦冬、当归养阴柔肝; 川楝子疏肝理气止痛。,六、辨证论治,临床应用：头晕目眩甚者：加菊花、黄精、女贞子、 天麻以益肾清肝; 目涩、视物昏花：加草决明、谷精草、女贞子。,七、预