头痛的分类与诊治

,头痛的分类与诊治,南方医科大学南方医院南方医科大学中西医结合医院谢 炜,病例介绍,何某，男性，26岁，发作性眼花、肢麻、头痛6年患者6年前无明显诱因出现眼花10至20分钟，表现为多条亮线波动，上下振荡，继之出现一侧肢体麻木，不伴无力，时间持续约20分钟，有时可能伴有口唇及舌尖麻木，数分钟后出现头痛，以两侧颞部跳痛为主，疼痛程度较重，活动可使头痛加重，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，每次发作时间持续4小时左右，睡眠后头痛症状缓解或减轻，服“感冒清”或止痛剂后头痛亦可缓解，近年来每月平均发作34次。发作间期无明显不适。既往病史及家族史无特殊。2010-8-16日南方医院MRI检查（MR066580）示：颅内未见明显异常,1例有长期经期偏头痛史的36岁女性患者，在过去1年中几乎每日都有1次头痛，通常较轻，但每周至少有2次严重头痛，使她无法正常工作和睡眠。她每日服用68片复方止痛药（含阿司匹林、对乙酰氨基酚和咖啡因），头痛无显著减轻。患者无发热、体重减轻、复视或耳鸣。瓦氏动作或体位改变不加重头痛。,一、头痛疾患的分类,分为三大类原发性头痛继发性头痛脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛,一、头痛疾患的分类,1.原发性头痛偏头痛紧张型头痛丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛其他原发性头痛,一、头痛疾患的分类,2.继发性头痛缘于头颈部外伤的头痛缘于头颈部血管病变的头痛缘于非血管性颅内疾病的头痛缘于某一物质或某一物质戒断的头痛缘于感染的头痛缘于内环境紊乱的头痛缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他头面部结构病变的头面痛缘于精神疾病的头痛,一、头痛疾患的分类,3.脑神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛脑神经痛和中枢性颜面痛其他类头痛、脑神经痛、中枢或原发性颜面痛,一、头痛疾患的分类,头痛诊断时可逐级细分，如醉酒后第2天的头痛缘于某一物质或某一物质戒断的头痛急性物质应用或接触引起的头痛酒精引起的头痛酒精引起的迟发性头痛,二、头痛疾患的诊断思路,1.病史采集发作频率、持续时间、发作部位、头痛性质、疼痛程度、伴随症状时间特点、诱发因素、前驱症状、起病形式、发展过程、头痛加重或缓解因素头痛对日常生活的影响生活工作习惯、既往史、伴随疾病、外伤史、药物治疗史、家族史头痛日记,二、头痛疾患的诊断思路,2.体格检查生命体征、心肺检查脑膜刺激征血管杂音头面部触诊神经系统：眼底、意识、颅神经（眼球活动、瞳孔）、肌力、反射、病理征、共济运动、感觉等,二、头痛疾患的诊断思路,3.预警信号和辅助检查病情稳定的慢性头痛患者，如无特殊体检发现，一般不推荐常规进行腰穿、脑电图、神经影像学检查警惕继发性头痛的可能,二、头痛疾患的诊断思路,考虑继发性头痛时，应进一步检查突然发生的头痛逐渐加重的头痛伴有系统性病变征象（发热、颈项强直、皮疹）的头痛伴有视乳头水肿、神经系统局灶性症状和体征（除典型的视觉、感觉先兆外）、认知障碍的头痛50岁以后的新发头痛妊娠期或产后头痛癌症患者或艾滋病患者出现的新发头痛,二、头痛疾患的诊断思路,4.原发性头痛与继发性头痛的鉴别原发性头痛病史和体检不提示有任何可以引起继发性头痛的疾病存在虽然提示有患该疾病可能，但是进一步的检查排除了此病虽有此疾病，但是头痛的首次发作与该病在时间上没有密切的关系,二、头痛疾患的诊断思路,4.原发性头痛与继发性头痛的鉴别继发性头痛 头痛与疾病之间的因果关系新发头痛与可能引起头痛的疾病在时间点上有密切关系原发性头痛+新的继发性头痛,二、头痛疾患的诊断思路,详细询问病史和体检,有无值得警惕的发现,分析头痛的临床特征,明确原发性头痛类型,结合辅助检判断有无引起头痛的疾病,是否为该头痛的病因,明确继发性头痛类型,有不典型之处,有,有,是,否,无,无,头痛疾患的诊断流程,三、常见原发性头痛的诊断,1.判断头痛发作类型时间特点头痛特征伴随症状,三、常见原发性头痛的诊断,常见头痛发作类型的特点,三、常见原发性头痛的诊断,2.明确诊断偏头痛无先兆偏头痛有先兆偏头痛,三、常见原发性头痛的诊断,无先兆偏头痛A.至少有5次能符合基准B-D的发作B.头痛发作持续4-72小时（未经治疗或治疗无效）C.头痛至少具下列二项特征： 1.单侧 2.搏动性 3.疼痛程度中或重度 4.日常活动会使头痛加剧或避免此类活动（如走路或爬楼梯）D.头痛发作时至少有下列一项： 1.恶心及/或呕吐 2.畏光及怕吵E.非归因于其他疾患头痛发作时至少有下列一项： 1.病史、体检和神经系统检查不提示症状性头痛； 2.病史和/或体检和/或神经系统检查提示症状性头痛，但可被适当的检查排除。 3.有症状性头痛的表现，但偏头痛首次发作与症状性头痛在时间上无明确关系。,三、常见原发性头痛的诊断,有先兆偏头痛 有典型先兆包括视觉及/或感觉及/或语言症状。先兆为逐渐发生，持续时间不超过一小时，混合了正向与负向特征及完全可逆性，并且伴随符合无先兆偏头痛基准的头痛。,三、常见原发性头痛的诊断,有先兆偏头痛诊断标准A 至少有两次符合基准B-D的发作B 预兆至少包括下列一项，但无肢体无力： 1、完全可逆视觉症状，包括正向特征（如：闪烁的光、点或线）及/或负向特征（即视力丧失） 2、完全可逆感觉症状，包括正向特征（即针刺感）及/或负向特征（即麻木感） 3、完全可逆失语性语言障碍C 至少具下列两项 1、同侧的视觉症状及/或单侧感觉症状 2、至少一种先兆症状在5分钟逐渐产生，及/或不同先兆症状，在5分钟相继发生 3、每一种症状持续5分钟及60分钟D 符合无先兆偏头痛基准B-D的头痛，在先兆同时或先兆之后的60分钟内发生E 非归因于其他疾患,三、常见原发性头痛的诊断,三、常见原发性头痛的诊断,紧张型头痛偶发性紧张型头痛频发性紧张型头痛慢性紧张型头痛,三、常见原发性头痛的诊断,紧张型头痛各亚型的诊断标准,注：最多只有畏光、怕吵或轻度恶心其中一项症状，无中或重度恶心也无呕吐,三、常见原发性头痛的诊断,丛集性头痛阵发性丛集性头痛慢性丛集性头痛,三、常见原发性头痛的诊断,丛集性头痛的诊断标准,三、常见原发性头痛的诊断,3.可能的头痛诊断诊断很可能的某类头痛,四、原发性头痛的治疗,1.偏头痛的治疗 偏头痛发作期治疗止吐药 如胃复安、吗丁林等镇痛药 如非甾体类抗炎药（布洛芬、对乙酰氨基酚等）、阿斯匹林等。麦角胺和双氢麦角胺5-HT1B/D受体激动剂-即曲坦类药物,四、原发性头痛的治疗,舒马曲坦 6mg皮下注射，1小时后的有效率（头痛改善或治愈） 60%-80%；50mg口服，有效率低10%-20%；约1/5病人需用100mg 20mg鼻腔吸入，起效比口服快。约有40%病人在24-48小时后症状复发。佐米曲坦、利扎曲坦在早期减轻头痛更快。,四、原发性头痛的治疗,偏头痛预防治疗-受体阻滞剂 心得安钙拮抗剂 氟桂利嗪有效，维拉帕米稍有效，硝苯地平和尼莫地平无效甲基麦角酰胺赛庚啶阿斯匹林阿米替林丙戊酸钠,四、原发性头痛的治疗,2.紧张型头痛非药物治疗松弛治疗物理治疗生物反馈治疗针灸治疗,四、原发性头痛的治疗,药物治疗对症治疗：非甾体类 、对乙酰氨基酚预防治疗：抗抑郁药、肌肉松弛剂、抗癫痫药、A型肉毒素注射治疗,四、原发性头痛的治疗,3.中医药治疗头痛的病因病机与辨证论治 认为头部多风、头部多瘀是头痛共同的病因病机，采用活血疏风与辨证分型相结合,四、原发性头痛的治疗,辨证论治桃红四物汤加疏风药为基本方。 风寒头痛-基本方加麻黄附子细辛汤 风热头痛-基本方加黄芩、柴胡、生石膏 瘀血头痛-基本方加大活血药用量 痰湿头痛-基本方加五苓散或二陈汤或吴茱萸汤 肝肾阴虚头痛-基本方加菟丝子、钩藤、生龙骨、生牡蛎,四、原发性头痛的治疗,头痛病因病机的新概念头部多风、多瘀、多湿、多虚，四者杂合而致发为头痛 临床上遇到的慢性头痛大部分为复合证，曾调查了360例患者，风证占72.8，瘀血证占82.2，痰湿证占63.3，虚证占65.5。每一位患者均为数种证候的复合，但以风瘀湿虚关系紧密，从中医审证求因的观点，提出了慢性头痛病因病机的新概念,四、原发性头痛的治疗,运用新概念组方-新正天丸组成 川芎、当归、白芍、生地、桃仁、红花、白芷、羌活、防风、独活、附子、细辛、麻黄、勾藤、泽泻、北芪、鸡血藤、生龙骨、生牡蛎,四、原发性头痛的治疗,方解 头部多风，故以羌活、独活、防风以疏风止痛，风必夹寒，故以麻黄附子细辛汤以温经散寒止痛，又恐外风引动内风，故以勾藤、生龙骨