血痹虚劳病脉证并治第六幻灯片

血痹虚劳病脉证并治第六,概 述,1、二病的概念：血痹以肢体局部麻木为主症 , 由气血不足 , 加被微风所引起。（痹证以肢体筋骨疼痛为主症 , 是风寒温三气杂感所致。两者应予以区别。）虚劳，非一种病证，是劳伤所致的慢性衰弱性疾病的总称。本篇所论重点包括： 阴阳气血两虚 , 因虚而招邪夹风 , 因虚而致血瘀 治疗重点在于调补脾肾，调整阴阳平衡。 2、合篇意义： 血痹与虚劳两病，一表一里，一轻一重，发病均以阴阳气血不 足为主 , 故合为一篇论述。 血痹衬置于前，对重点论述的虚劳寓有及早防治之意。,第1条,问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重困疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。,尊荣人：养尊处优的人。不从事体力劳动，肌肉虽然丰盛，实则筋骨脆弱，腠理不固，抗病能力薄弱。 加被微风：加，脉经作如。 重：chong,名词,提 要,本条论述血痹的成因与轻证的证治。,讲 解,1病因 内因：尊容人骨弱肌肤盛，卫阳不足，腠理不固。 外因：重因疲劳汗出，卧不时动摇，微风侵袭。基本病理变化：血型涩滞，痹于肌肤。2脉象： 微阳微之证 涩血滞之候 小紧为感受风寒见于寸口、关上，为受邪轻浅 3治法：宜针引阳气 结果： 脉和：邪去脉自和 紧去：缓而不紧 取：“气行则血行之义”。“血行风自灭”之义。,第2条,血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。 黄芪 桂枝 芍药 生姜 大枣,阴阳俱微：此指病机，营卫气血皆不足。不仁：肌肤麻木失去知觉。 灵枢刺节论：“卫气不行则为不仁”。 素问痹论：“不仁者，皮顽不知有无也”。风痹：病名，以肌肤麻木和疼痛为主证。,名词,提 要,论述血痹重证的证治。,讲 解,1以脉论理，论病因。 内因： “阴阳俱微”营卫气血不足 寸口关上微阳虚 外因： 尺中小紧阴血不足，外受风邪 2证状：以局部肌肤麻木不仁为特征。 若受邪较重，亦可兼有酸痛感如风痹状。 3鉴别： 风痹顽麻疼痛兼有 血痹唯顽麻无疼痛 历节唯疼痛无顽麻,4.治则：补气行血，温阳行痹5.方药：黄芪桂枝五物汤。（倍生姜取其辛温协桂枝）可以“针引阳气”吗？,讲 解,灵枢邪气脏腑病形篇：“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药也。”,血痹病的脉象,轻证 重证 但以脉自微涩在寸口， 寸口关上微， 关上小紧， 尺中小紧 微阳气微 脉 涩血行涩 紧外感风寒 出现在寸关尺不同部位，反映了正气虚损的程度及人体受邪的轻重。,分析,血痹病的兼见症、临证应用,补充,头晕、气短、乏力，遇天阴寒冷感加重，恶风寒，手足凉，舌淡暗，苔白。轻者针引阳气，重者甘温益气，通阳行痹，针药并用，可加用蜈蚣、水蛭、山甲等虫类药。,黄芪桂枝五物汤临床上可广泛应用于：颈椎病、肩周炎、坐骨神经痛、雷诺氏综合征 等，可加减用药川穹、桃红，二活、秦艽，当归、草乌、牛膝等。,雷诺氏综合征的病因至今尚未明了，比较公认的病因有： 1.寒冷刺激 2.神经兴奋 3.免疫与结缔组织疾病4.内分泌紊乱 5.动脉阻塞性疾病,雷诺氏综合征多见于女性青年，很少超过40岁，男性少见。常在寒冷刺激或情绪激动时发病。早期手指在环境温度低于18C时发病，但到晚期，仅在25C时即可发作，周身是否暖和更是重要的因素。发病的初期，有明显的季节性，即寒冷季节发作频繁且持续时间较长。 典型发作时，手指动脉血流可突然中断，引起手指呈苍白色，患指有发凉、麻木、刺痛；继而皮肤呈青紫色；最后血流恢复，因反应性充血手指转为潮红，患指可有烧灼样胀痛。一般情况下，解除寒冷刺激后，皮色由苍白、青紫经过潮红阶段恢复正常的时间大致是1530分钟。雷诺氏综合征的另一特征是手指症状有明显的对称性，即多为双侧发病。严重的病例可有皮肤光薄、指甲脆裂、指尖可有小溃疡等。晚期则皮肤变厚、关节僵直活动受限。,雷诺氏综合征,病因,临床表现,常见的麻木类型气血不足：肢体麻木，抬举无力，面色萎黄无华，兼见头晕、心慌、气短。气滞血瘀：肢体麻木，伴有瘀胀、疼痛，面色晦暗，口唇发紫，舌质紫暗有瘀斑舌苔欠润、脉涩。肝风内动 ：麻木伴有振颤，头晕头痛，烦躁易怒、失眠多梦，舌质暗，少苔，脉弦动有力（高血压）风痰阻络：肢体麻木，伴有痒感，四肢沉重，恶心痰多，苔腻、脉濡或弦滑。湿热瘀阻：肢体麻木伴有灼热痛感，患肢触之发热，甚则两足欲踏凉地，舌质暗，苔黄白而腻，脉弦数。中毒：,第3条,夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。,平人：外形看似无病，其实内脏气血已经亏损。 即难经中“脉病行不病”的人。 男子:指房劳伤肾的壮年男子，但并不固定虚劳 唯男子独有之病。,名,词,大脉真阴不足，虚阳外浮。（浮大或芤）极虚元阳不足，脉气不充。（重按极无力）说明：阴阳两虚是虚劳病的总病机。强调脉象对于外形看似无病的虚劳早期具有诊断意义。,虚劳病总脉象,男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。（四）,辩,证,提 要,词解,面色薄：指面色淡白无华。 卒喘悸：卒同猝。句意谓病人稍微动作，即突然气喘、心悸。,本条论述精血亏虚的虚劳脉症。,选注,金匮发微：“肾不纳气则喘，心营虚耗则悸，虽喘与悸皆有虚实之辨，要惟虚劳之喘，坐卧则略定，稍动则肩摇而息粗，是为卒然而喘，与汗出饮水之喘，痰饮之喘，静处不能暂停者，固不同也。虚劳之悸，略无惊恐，则坦坦如平人，若据梧沉思，忽闻对坐高声，或凝神夜坐，忽见灯旁物影，不觉怦然大动，是为卒然而悸，与水气凌心之悸、烦热之悸，绝无间断者又不同也。”,男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。（五）,辩,证,词解,短气里急：指呼吸急促，腹中拘急。 目瞑：瞑与眩通用。目瞑即目眩，两眼昏花的意思。,提 要,本条论述气血两虚的虚劳脉症。,选注,曹颖甫：此证唯时目暝者为予所亲见。予诗友吴峰青名希鄂者，恃才高傲，尝患房劳病，畏阳光，虽盛暑亦以黄布掩窗棂，与人对语时，忽然闭目良久，人皆为目力不济，而不知脑力之不济，不能濡养眸子，不能久耐阳光也。,男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。（七）,辩,证,词解,提 要,本条论述虚劳无子的脉症,“精气清冷”为倒装句，应在“为无子”之前,阳虚精亏，真阳不足，虚阳浮越，则脉浮弱；精亏血少，则脉涩；阳虚不温，精亏不盈，故见精液稀薄而清冷。精气交亏，不能授胎，故无子。,辩,证,本条论述虚劳盗汗的脉象,男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。（九）,提 要,参考选方：桂枝加龙骨牡蛎汤 二加龙骨牡蛎汤,词解,喜：善，经常,脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。（十一）,辩,证,提 要,词解,脱气：在这里是指病机，即指阳气虚衰而言。喘喝：即气喘有声。,本条论述脾肾阳虚的虚劳脉症。,劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。（六）,辩,证,提 要,词解,手足烦：手足心烦热。 阴寒：前阴寒冷。 酸削：指两腿酸痛消瘦。,本条论述阴虚的虚劳症状及其与季节的关系。,见：讲义39页，按语,以上辩证，多涉及阴阳气血亏虚，或有所偏盛，病损部位主要要在五脏，尤以脾肾两脏更为重要。 引起虚劳的病因，多先引起某一脏的气血阴阳的亏损，而由于五脏相关，气血同源，阴阳互根，气虚者，是久阳亦虚；血虚者，是久阴亦不足。,虚劳失精桂枝加龙骨牡蛎汤（8）虚劳腹痛小建中汤（13）虚劳腹痛黄芪建中汤（14）虚劳腰痛肾气丸（15）虚烦不眠酸枣仁汤（17）虚劳风气薯蓣丸（16）虚劳干血大黄蟄虫丸（18）,虚劳证治,第8条,夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。,失精家：指经常梦遗、滑精之人。少腹弦急：指小腹因虚寒而出现紧张拘急。清谷：下利清谷。,名词,提 要,论述了虚劳失精梦交的证治。,讲 解,1病因病机： 经常失精之人（失精家）初则阴虚火旺， 久则阴损及阳，下焦失却温煦 少腹弦急 阴头寒 精血衰少 目眩 发落 极虚：虚劳之脉 脉 芤：多主失精血 此脉象除可见于失精病人外， 迟：气血虚寒 还可见于亡血和下利清谷之人。 脉象见芤动或微紧之脉。2证状表现：出现阳不能外固，阴不能内守之病理，出现心肾不交之失精，梦交 表现。,1治则：调和阴阳，潜镇摄纳。2方药：（1）桂枝加龙骨牡蛎汤 桂枝汤：内证得之，化气调阴阳。 龙骨牡蛎：潜镇摄纳。 （2）天雄散（略）,讲 解,调和阴阳是张仲景治病的特色之一。虚劳失精既可是阳虚不固 , 也可以是阴虚火旺。但本条则属阴阳两虚、阴阳不和, 故用桂枝汤调和阴阳 , 加龙骨、牡蛎潜镇固涩。 治疗的关键在于截断阴精耗损的途径失精、梦交。,【辨治要领与思路】,第13条,虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。 桂枝三两 甘草三两 大枣十二枚 芍药六两 生姜三片 胶饴一升,里急：腹中拘急之感，但按之不硬。,名词,提要,论述了阴阳两虚虚劳里急的论治。,讲 解,1.虚劳病的发展 有阴虚生内热阴损及阳（8） 阳虚生外寒阳损及阴 等多种情况，且由于阴阳两虚而出现阴阳失序、寒热错杂之证。 此寒热错杂之证出现,关键在 脾胃病久,气血并亏 脾胃为阴阳升降之枢,讲 解,2.证状： 阴虚生内热 手足烦热 心失养营心悸 咽干口燥 阴阳 （阴） 衄 气血 肾虚精不内守 阳虚生外寒 里急 皆不足 （阳）梦失精 腹中痛 气血不足不能养 营四肢四肢酸疼3.治则：甘温建中。心典“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”4.方药：小建中汤 （桂枝汤倍芍药加饴糖）禁忌：呕家不可用建中汤，以甜故也。,方药分析,小建中汤由桂枝汤倍芍药加饴糖而成，是甘温与甘酸合用的方剂，方中重用饴糖为主药，合甘草、大枣甘温建中；重用芍药配上药酸甘化阴；桂枝、生姜辛散配上药辛甘化阳。诸药合用，中气得以恢复，阴阳气血自和，则阴阳气血虚弱之虚劳腹痛诸症自消。,“此和阴阳调营卫之法也阴病不能与阳和，则阳以其热独行，为手足烦热，为咽干、口燥，而实非阳之炽也。昧者以寒攻热，以热攻寒，寒热内贼，其病益甚，惟以甘酸辛药，和合成剂，调之使和，则阳就于阴，而寒以温，阴就于阳，而热以和，或问和阴阳调营卫是矣，而必以建中者，何也？曰：中者，脾胃也，营卫生成于水谷，而水谷转输于脾胃，故中气立，则营卫流行而不失其和；又中者，四运之轴，而阴阳之机也，故中气立，则阴阳相循，如环无端，而不极于偏。是故求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”,金匮要略心典,按语,后世甘温除热的代表方 小建中汤为补益脾胃的祖方，临床常用于治疗胃痛、腹痛、发热、眩晕、吐衄、便血、虚黄等病症属脾胃阳虚或阴阳两虚偏于阳虚者。 （偏于甘温） 理阳气当推建中, 临证指南医案,顾阴液须投复脉,疑问,可不可以阴虚有热用滋阴清热，阳虚有寒用温阳散寒的方法呢？,灵枢终始篇：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将甘药。”,鉴别,本证为阴阳两虚而偏于阳虚 , 临床辨证除条文所述症状外 , 当有腹痛喜温喜按、自汗、面色不华、舌质淡 , 脉虚等症。 健脾胃补中气治疗虚劳病是张仲景又一特色。虚劳可出现阴阳两虚、气血不足、寒热错杂的症状, 然脾胃为后天之本 , 气血生化之源 , 故临床应重视健脾胃、补中气在治疗虚劳中的作用。 小建中汤组方关键是在桂枝汤基础上倍用苟药, 并加饴糖 , 从而变桂枝汤调和营卫为建中补脾胃之剂。,【辨治要领与思路】,虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。,第14条,诸不足：泛指一切虚损疾患。,名词,提要,承上条论述阴阳两虚，气虚更甚的证治 。,讲 解,1 证状： 里急：里气虚寒，腹中拘急隐痛。 诸不足为省文法，当包括小建中汤证中的证状（悸、衄、腹中 痛、 梦失精、手足烦热） 证状当较上条为重。 以方中黄芪推测当加 自汗或盗汗 身重 不仁 等证。 脉虚大 2. 治法：益气补中。 3. 方药：黄芪建中汤 （小建中汤加黄芪一两半：温中补虚 ） “急者缓之必以甘，虚者补之必以温”,虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。 干地黄八两 山药 山茱萸各四两 泽泻 牡丹皮 茯苓各三两 桂枝 附子各一两,第15条,提要,本条论述了肾气虚的虚劳腰痛的证治。,讲 解,伤寒来苏集：“此肾气丸纳桂，附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火， 而在微生火，即生肾气也，故不曰温肾，而名肾气。” 医宗金鉴删补名医方论中有雷同之说。 北宋钱乙小儿药证直诀中现六味地黄丸。,虚劳腰痛 少腹拘急，小便不利,2.治则：,滋阴助阳，化气利水。,3.方药：八味地黄丸（肾气丸）,1证状表现,虚劳腰痛临床辨证的主要依据是腰部酸痛 , 劳累时加重，休息则可缓解，并伴有少腹部拘急不舒 , 小便不利。 治疗虚劳重视补肾是张仲景治病的另一个特点。因肾为先天之本，主藏精气。本证旨在补益肾气 , 但所用的药物是在干地黄、山茱萸、薯蓣、泽泻、茯苓、丹皮基础上，加桂枝、附子，反映了张仲景通过阴阳互生 , 达到阴中求阳的治疗思想。,【辨治要领与思路】,按语,本方原用桂枝，后改用肉桂，桂枝、肉桂虽同属温阳之药，但同中有异，桂枝善于通阳，其性走而不守，故对于水饮停聚，应用为宜；而肉桂善于纳气，引火归元，其性守而不走，故对命门火衰、虚火上浮、肾不纳气、下焦虚寒、真阳亏损，用之为上。原方干地黄，近多用熟地黄。后世在此基础上变方颇多。肾气丸在金匮要略中出现五次，学习时宜前后对照合参，加深理解。,第17条,虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。 酸枣仁 川芎 知母 甘草 茯苓,空烦也，无（实）热而烦。医学统旨：“虚烦者，心中烦扰，郁而不宁也” “津液去多，五内枯燥，或荣血不足， 阳盛阴微”,名词,提要,论述了肝阴不足的虚烦不寐的虚劳证治。,虚烦：,讲 解,“生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄。所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变者谓之思，因思而远慕者谓之虑，因虑而处物者谓之智。” 魂情绪 神思维,1.证状：,虚烦不寐,病程长,由肝阴不足，心血亏虚引起。,以方测证 , 当兼见情绪激动、头目昏眩、口渴咽干、舌红少苔等症。,魂藏于肝，人寐则入藏于肝，寤则随神往来。（心典寤则魂寓于目 ）神藏于心，灵枢本神：“肝藏血，血舍魂。脾藏营，营舍意，心藏脉，脉舍神，肺藏气，气舍魄，肾藏精，精舍志。”若肝阴心血不足，则神魂不能归藏，而出现虚烦不寐。,讲 解,4.与伤寒论中栀子豉汤之虚烦不得眠鉴别 见讲义42页,2.治法：,养阴清热，宁心安神。,3.方药： 酸枣仁汤,酸枣仁归心肝经养血安神,川芎调血疏肝,茯苓安神宁心,知母清热除烦,甘草缓急调中,何， 32岁，长沙人。症状：1936年仲冬，因久患失眠，诸药无效，形容消瘦，神气衰减，心烦不寐，多梦纷云，神魂不安，忽忽如有所失，头晕目眩，食欲不振，脉象弦细，舌呈绛色，两颧微赤。诊断：素禀阴虚，营血不足。营虚无以养心，血虚无以养肝，心虚神不内守，肝虚魂失依附，更加虚阳上升，热扰清空所致。疗法，议用养心宁神法，以酸枣仁汤增减主之。处方：北野参、知母、百合花各9g，朱茯神、白芍、夜交藤各12g，炒枣仁、珍珠母各24g，川芎、甘草各3g，水煎。连服十三剂，便能酣卧，精神内守，诸症豁然。（摘自蒲园医案第117页）,第16条,虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。,提要,论述了虚劳风气百疾（兼夹外感）的证治。,风气百疾：风气，泛指外界病邪，风为百病之长，风邪 侵袭人体，可引起多种疾病。,名词,讲 解,此方能治能防，可以预防虚劳病人风气百疾的发生。,1.发病机理：,虚劳诸不足病久气虚阴阳不足抗病力减弱,易兼挾风邪而引起多种疾病。,2.治法：,此时若祛邪则伤正，补益气血则恋邪。,健脾益气，扶正祛邪。,3.方药：薯蓣丸,薯蓣,四君干姜、大枣,四物麦冬、阿胶,桂枝、柴胡、防风,桔梗、杏仁、白蔹,豆卷、神曲,脾胃为后天之本，气血营卫生化之源，气血阴阳诸不足，必须脾胃健运，饮食增加，才能得以恢复。,【辨治要领与思路】,临证治疗慢性衰弱性疾病，当以补益脾胃为本。,第18条,五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄蟄虫丸主之。,两目黯黑：（1）白睛为青黑色。 （2）病人自觉视物不清,瘀血内停症状之一。,名词,提要,本条论述虚劳干血的证治。,肌肤甲错：皮肤粗糙如鱼鳞状。,讲 解,1.虚劳瘀血的形成原因：,五劳 ： （1）素问宣明五气篇：“久视伤血，久卧伤气，久 坐伤肉,久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。” （2）五脏劳伤之说。,七伤： 食伤 忧伤 饮食房室伤 日久营卫经络气伤，气血运行受阻而 饥伤 瘀血内停，日久成“干血” 劳伤,讲 解,“缓中补虚”，因其润以滋干，攻中寓补 ，峻剂丸服, 以达缓攻瘀血，瘀去新生的目的。故谓之缓中补虚。,2证状