儿童孟氏骨折201402

Monteggia Fracture in Children,儿童孟氏骨折,岳阳市二人民医院骨一科 章喆,What would you think about it?,孟氏骨折概述,约占全身骨折的0.8%，可发生于各种年龄，但多发于儿童。后来随着人们对这种损伤机制的进一步研究，该损伤概念的范围逐渐扩大将桡骨头各方向脱位合并不同水平的尺骨骨折或尺、桡骨双骨折都列入住。,孟氏骨折概述,指尺骨半月切迹以下的上1/3骨折，桡骨头同时自肱桡关节、桡尺近侧关节脱位，而肱尺关节没有脱位，又称为孟氏骨折。1814年Monteggia首先描述了这种骨折类型。,小儿特点儿童不是成人的按比例缩小,骨骼有机质与无机质（矿物质）比例不同存在骨骺、生长板，软骨成分在不同年龄段有所不同抗损伤强度：韧带约为骺板的25倍应力骨变形曲线与成人不同： 表现形式：1、塑性变形 2、弓形弯曲 3、青枝骨折 4、完全骨折,儿童特有,孟氏骨折Bado分型与损伤机制,儿童孟氏骨折有多种分类方法，但Bado分类（ Bado J L.1958)经受住了时间的考验，是目前临床上最常用的分类方法。1962年，Bado根据尺骨骨折成角方向、桡骨头脱位方向及损伤机制将孟氏骨折分为4型。,Bado分型,型（前侧型或伸直型）,尺骨在骨干或近侧干骺端发生斜形或青枝骨折，桡骨头前脱位（前脱位）。I型最常见，约占全部孟氏骨折的70，尺骨骨折可发生于任何部位，但最多见于尺骨的中段。,Letts 按桡骨骨折类型再分亚型塑性变形反向弯曲青枝骨折完全骨折,型损伤机制：,主要分三种：1、前臂后部的直接撞击（Smith)2、极度旋前机制（Evans) 实验报道切开环状韧带的尸体前臂，施加单纯轴向超大负荷，未能引出孟氏骨折 不支持点：尺骨骨折线斜行而非螺旋形。,型损伤机制：,3、肘过伸损伤机制（Tompkins) 三期过程 患肢外展撑地后肘过伸。 肘过伸时，二头肌反射性收缩阻止肘过伸运动，使桡骨头牵拉脱位。 桡骨头脱位后，体重沿前臂传导集中于尺骨引起尺骨超负荷，发生斜行骨折或青枝骨折。,型 （后侧型或屈曲型）,尺骨骨折，儿童经常发生在近侧干骺端，桡骨头后脱位或后外侧脱位（后脱位）。型在成人较常见，在儿童少见，约占全部孟氏骨折的3一6。,II型损伤机制,Peurose (1951) 描述了此型骨折的创伤机制，他认为相似于肘关节后脱位， 但此种类型骨折尺骨上端附着的韧带较尺骨骨质更为坚固。1当暴力作用时，肘关节呈微屈曲状，前臂旋前位置，外力通过肱骨干向下后方向传导，地面反作用力自手掌向上传导， 尺骨近侧可先发生骨折。桡骨头在肘关节屈曲和向后的外力作用下即造成脱位, 骨折端随之向背侧、桡侧成角移位。2,1王亦璁. 骨与关节损伤M . 第3 版. 北京: 人民卫生出版社, 2001: 648-650.2胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎, 等. 实用骨科学M . 第3版. 北京: 人民军医出版社, 2005: 440-443.,型（ 外侧型或内收型）,约占23。尺骨干骺端通常为青枝骨折，合并桡骨头向外或前外侧脱位。此类型孟氏骨折常合并有桡神经损伤，临床上应仔细检查桡神经的功能。,III型损伤机制,在暴力作用的瞬间，肘关节呈伸展位，前臂呈旋前位，由于上下外力传导至肘部，在肘内侧向外侧作用, 致尺骨鹰嘴发生骨折并向桡侧成角移位。该型尺骨骨折多呈纵形劈裂，或青枝骨折， 移位不明显，容易被忽略误诊。Bado (1967) 认为该型骨折是由肘内侧面的直接打击伤所造成的。,型（特殊型）,型骨折+桡骨干骨折，即尺骨及桡骨上1/3 或中上1/3 双骨折，桡骨头向前脱位。型最少见，约占1。桡骨骨折的位置与尺骨相同或低于尺骨骨折的水平。,机制： 多数学者认为, 其损伤机制与伸直型骨折相同, 但又合并了桡骨骨折, 可能在桡骨头脱位后, 桡骨又受到第二次创伤所致。,儿童孟氏骨折第型损伤,Dormanns和Mercer Rang 1996年报道：桡骨头旋转不稳定旋前脱位，旋后复位。,诊断,1、摔伤病史+尺骨、桡骨头压痛2、肘关节屈伸或前臂旋转，主动/被动均诱发或加重疼痛3、拍片要求：投照中心在肘关节，包含前臂全长，必要时拍对比片,诊断要点,肘部及前臂疼痛、肿胀,尺骨成角畸形,在肘部 摸到脱出之桡骨头,肱桡关系的判断：Simith征很有价值 正位桡骨头颈轴线不偏出肱骨小头骨化中心的中外1/3交界区 。 侧位无论肘关节在屈曲多少度位、桡骨头颈轴线均应穿过肱骨小头中心。可疑病例： 应积极治疗，按相应孟氏骨折处理。2周后去石膏再次评估，决定是否继续制动。 理由：儿童关节闭合复位上限时间为2周。,孟氏骨折误诊与漏诊,孟氏骨折的漏诊率出乎意外的高漏诊率可达20.8%。原因：小孩多不能准确叙述损伤的具体情况和准确的疼痛部位以及医生往往将注意力集中于骨折而忽略桡骨头脱位常发生漏诊。初诊的x线片多未包括肘关节使桡骨头脱位漏诊。线机球管未以肘关节为中心以致于桡骨头脱位不明显。体检时忽略了桡骨头脱位的存在以致读片时未注意此种情况。患者伤后曾做过牵拉制动使脱位的桡骨头复了位以致来院检查时未发现脱位但固定中可复发脱位,强调对尺骨骨折应常规拍摄肘关节片读片时要注意儿童的特点 ，必要时加拍健侧肘部 线片以资对比。有学者指出如发现小儿近尺骨鹰嘴部骨折时不管桡骨头有否脱位一定要按孟氏骨折处理。,鉴别诊断,1.儿童孟氏机制下的类同损伤1）单纯桡骨头脱位（Lincoln 证实为型损伤 的变异类 型）2）尺骨骨折+桡骨头骺分离,鉴别诊断,2.先天性桡骨头脱位起病早，双侧。X线表现肱骨远端和桡骨头颈发育异常： 肘外翻加大 肱骨小头发育滞后，小，化骨核不规则。桡骨头中凹圆盘样结构消失，中央隆起突出，形状不规则。 桡骨头干角改变 桡骨过度生长：尺/桡骨比例不正常。,鉴别诊断,3.神经性疾患肌力不平衡继发桡骨头脱位，如脑瘫、臂丛损伤等4.全身多发畸形（综合征）其中的一个表现Ahler-Danos 综合征甲髌综合征Larsyn 综合征关节松弛症,孟氏骨折的治疗,历史：Speed（1940）主张切开复位并内固定尺骨，同时重建环状韧带。Evans（1949）主张旋后位复位并维持68w。Bado（1967）同意Evans观点，认为保守治疗是新鲜孟氏骨折的最好治疗办法。Boyd和Boals（1969）建议加压钢板或髓内钉坚强固定尺骨，但桡骨头应闭合复位，除非闭合复位失败，否则并无切开复位的指征。,孟氏骨折的治疗,一、手法复位（小儿新鲜闭合性孟氏骨折）过去治疗孟氏骨折常采用闭合复位及石膏制动，但现在认为闭合复位仅对小儿患者疗效较好。成人孟氏骨折治疗仍存在着争议，推荐对尺骨骨折行切开复位、加压钢板内固定及对桡骨头脱位进行闭合复位。积水潭实用骨科学田伟.2007治疗原则：先整复桡骨头脱位，再整复骨折。机理：当桡骨头复位后，支撑作用恢复，则尺骨骨折易于整复。,二、手术治疗手术指征手法复位失败或复位后不稳定重新移位者；尺骨多段骨折及桡骨小头骨折者；尺骨开放性骨折需作清创者；多发性骨折需要切开复位；伴有神经损伤者。陈旧性损伤，肘关节伸届功能受限及前臂旋转障碍者。方法先整复脱位 VS 先整复骨折？骨折内固定接骨板、髓内钉、钢针环状韧带重建阔筋膜、掌长肌腱,经过多年的争论，趋于一致的意见是桡骨头脱位并无手术的必要。如尺骨内固定坚强，亦无必要重建环状韧带。王亦璁，骨与关节损伤(第四版)，2007,型治疗,尺骨解剖复位：恢复长度，去成角屈肘同时向后直接按压桡骨头石膏固定在屈肘110度120度，前臂旋后制动时间46周，前2周每周拍片观察位置,纠正尺骨向前成角,桡骨头复位,II型治疗,纵向牵引，肘关节伸直，向前按压桡骨头使之复位，肘过伸位制动，石膏三点塑形。制动3周后开始屈肘练习。,III型治疗,肘关节过伸稳定尺骨鹰嘴，肘外翻应力纠正尺骨成角，向内按压桡骨头使其复位。制动体位同I型，制动时间4周注意事项：治疗前后检查桡神经功能情况，并作记录。,IV型治疗,需要手术治 疗，尺桡骨骨折内固定后，其余治疗同I型。制动时间4-6周,并发症(不常见),1、活动受限：多在3月内恢复。2、神经损伤：少见，多为骨间背侧神经损伤， 见于III型骨折，伤后9-12周多可恢复。3、骨化性肌炎：见于桡骨颈有骨折的病例或反复粗暴整复的病例。,陈旧性孟氏骨折存在问题,1、尺骨成角、短缩2、桡骨过度生长，头干角异常3、上尺桡关节及肱桡关节不适应4、肘外翻病史越长，治疗越困难，效果越差 不能完全恢复对位对线，肘屈伸，特别是前臂旋转受限。,陈旧性孟氏骨折手术指征,12岁以内，无继发桡骨头改变或过度生长，一般病史在3年内。1、进行性