胁痛

胁 痛,【概说】,（一）定义1、胁：指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的统称。2、胁痛：因脉络痹阻或脉络失养，引发以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。,(二).沿革,胁痛的记载，最早见于内经，内经明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。 后世医家在内经的基础上，对胁痛的病因病机及临床特征又有了进一步的认识。,【概说】,（二）源流 胁痛病名首见于哪部著作？内经认为胁痛的病机是什么？与何脏腑相关？灵枢胀论记载的“胆胀” 症状是什么？诸病源候论认为胁痛与哪些脏腑有关？ 哪位医家强调“胁痛不离肝胆，但非尽源于肝胆”？证治汇补对胁痛的病因病机有什么补充？,【概说】,（二）源流 1、胁痛病名首见于哪部著作？（内经）2、内经认为胁痛的病机是什么？与何脏腑相关？病因：感受外邪、情志内伤，强调寒邪；病机：气滞不通、瘀血阻络；与肝胆相关）。、灵枢胀论记载的“胆胀” 症状是什么？（灵枢胀论：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”、诸病源候论认为胁痛与哪些脏腑有关？（肝、胆、肾）、哪位医家强调“胁痛不离肝胆，但非尽源于肝胆”？（明张景岳）、证治汇补对胁痛的病因病机有什么补充？（除阐述传统的外伤风冷外，指出“湿热郁火，劳役房色而痛者，间亦有之）,【概说】,（三）范围 胁肋部：肝经循行之处，为肝、胆所居。肋间神经分布在胁肋。 胁痛可与现代医学多种疾病相关：如急慢性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症及肋间神经痛等。上述疾病表现以胁痛为主要临床表现者，可按本篇论治。,【病因病机】,【病因病机】,1. 基本病机为肝络失和，病理变化有“不 通则痛”与“不荣则痛”之分。 2. 病理因素以气滞、湿热、血瘀为主，三 者常以气滞为先，各种病理因素常相互 兼夹，相为因果。 3. 病位以肝胆为主，可涉及脾胃、肾。 4. 病理性质有虚实之别，然以实证属多。,【病因病机】,【诊断】,（一）诊断要点1、一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现。2、疼痛性质可为刺痛、窜痛、胀痛或隐痛。3、反复发作史，且有情志、饮食不节、感受外邪等病史。4、血象、肝功能、腹部B超、腹部CT等有助于诊断。,（二）鉴别诊断1、胁痛与胸痛及胃脘痛、悬饮鉴别,2、相关病证的鉴别（）胁痛与黄疸、积聚、鼓胀的关系密切。 黄疸、积聚、鼓胀等不仅与胁痛有相同或相类似的病机，且在黄疸、积聚、鼓胀的发生发展过程中皆可出现胁肋疼痛这一症状。 黄疸以身目发黄为主症。 积聚以腹中结块为主症。 鼓胀以腹大如鼓、青筋暴露为主症。（）要注意与蛇串疮（带状疱疹）相鉴别,带状疱疹：是由水痘带状疱疹病毒引起的沿体表一侧作带状分布的成簇小水疱。最常见于胸胁部位。伴有局部神经痛（刺痛，烧灼痛）和淋巴结肿痛。有的病人不出现疱疹，仅有神经痛。多由湿热致肝络不通引起，可以血府逐瘀汤加清热解毒利湿药治疗。,临床上，胁痛以右侧胁肋部疼痛为主者，其病多与肝胆疾患相关。 检测肝功能指标以及各型肝炎病毒指标，有助于病毒性肝炎的诊断。 B型超声检查及CT、MRI可以作为肝硬化、肝胆结石、急慢性胆囊炎、脂肪肝等疾病诊断依据。 血生化中的血脂、血浆蛋白等指标亦可作为诊断脂肪肝、肝硬化的辅助诊断指标。 检测血中胎甲球、碱性磷酸酶、转酞酶等指标，可作为初步筛查肝内肿瘤的参考依据。,三、相关检查,【辨证论治】,（一）辨证要点1、辨外感内伤 外感：感受湿热之邪，起病急，伴寒热、口苦、恶心呕吐 内伤：肝郁、瘀血、肝阴不足，起病缓，反复发作，不伴寒热。2、辨在气在血 气：胀痛为主，走窜不定，随情志变化起伏 血：刺痛为主，痛有定处，入夜尤甚,3、辨在脏在腑脏：肝，疼痛部位较广，在一侧或两侧腑：胆，每以右胁胀痛为主4、辨属虚属实实：肝郁气滞、瘀血内阻、肝胆湿热、胆腑郁 热，其痛较剧，痛而拒按，病程短虚：肝阴不足，肝脉失养，其痛势隐隐，喜揉 喜按，病程长,（二）治疗要点 治疗原则：遵循通则不痛、荣则不痛的原则。 通则不痛不仅指活血止痛，宜根据上述辨证要点，灵活运用，因于气滞者宜疏肝解郁，因于瘀血者活血通络止痛，因于湿热、郁热者宜清热、利湿。荣则不痛指补虚而言，以滋养肝阴为主。,（三）分证论治分五型论治,肝气郁结 瘀血阻络 肝经湿热 胆腑郁热 肝阴不足,1、肝气郁结,（1）辨证依据：主症：胁肋胀痛，走窜不定，疼痛每因情志喜怒而增减，善太息；兼次症：胸闷脘痞，饮食减少，嗳气频作；舌象：苔薄或薄白； 脉象：脉弦。,1、肝气郁结,（2）治法：疏肝理气。（3）方药：柴胡疏肝散。柴胡：疏肝解郁；香附、陈皮、枳壳：助其行气解郁；川芎、白芍：活血行气，养阴通络止痛；甘草：和中，调和诸药。,（4）临床应用：痛甚难忍：青皮、川楝子、延胡等化火：知母、黄芩、丹皮、栀子，或用丹栀逍遥散；伤及肝阴：沙参、石斛，或合一贯煎；肝气犯脾：茯苓、白术、山药或用逍遥散； 肝气犯胃：半夏、竹茹。,1、肝气郁结,2、瘀血阻络,（1）辨证依据： 主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚。 兼次症：胁下或见癥块。 舌苔：舌质紫暗， 脉象：脉沉涩。,2、瘀血阻络,（2）治法：祛瘀通络。（3）方药：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。5.常用药：当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，消肿止痛。柴胡、枳壳疏肝理气止痛。五灵脂、延胡索散瘀活血止痛。三七活血通络、去瘀生新。,2、瘀血阻络,（4）临床应用：跌打损伤积瘀肿痛，加炮山甲、酒军、瓜蒌根破瘀散结止痛。胁下积块，酌加三棱、莪术、地鳖虫破瘀散结消积，或配用鳖甲煎丸。疼痛较剧者，加郁金、川楝子；瘀血化热者，加丹皮、栀子。伴气虚者，加黄芪、党参。,3、肝经湿热,（1）辨证依据：主症：胁痛口苦，脘腹痞闷；兼次症：胁痛牵及后背，或恶心，厌食油腻，或有黄疸，小便黄赤；舌苔：舌质红，苔黄腻；脉象：脉弦滑。,3、肝经湿热,（2）治法：清热利湿。（3）方药：龙胆泻肝汤。 龙胆草：清泻肝胆湿热；栀子、黄芩：辅以清热泻火；木通、泽泻、车前子：通利水道，导湿下行；生地、当归：养血益肝，以防阴血之伤。柴胡：疏肝解郁，引药归经肝胆；甘草：调和诸药，防苦寒伤胃之弊。,龙胆泻肝丸是一种古老的成药，具有几百年的历史。它具有清肝胆实火、泻下焦湿热的功效，用于治疗肝胆实火上炎证和肝胆湿热下注证，现在临床上多用于肝胆疾患和某些妇科、皮肤科疾患而具有上述证候者。 但近几年来，不断有服用龙胆泄肝丸后出现了肾功能损害，甚至引致肾衰竭的个案报告。过去很少有不良反应，而今却出了问题，原因在哪儿呢？原来是木通的原因。木通科的木通(古称三叶木通)、毛茛科的川木通和马兜铃科的关木通都统称为木通。,关木通化学成分中含有马兜铃酸。马兜铃酸虽具有抗感染和增加吞噬细胞活性作用，但其对肾脏有较强的毒性，可以损害肾小管功能，导致肾功能衰竭。药典剂量范围内，短时间使用关木通，一般未见到明显肾脏损害。但小剂量长时间使用，有些患者就出现了肾脏损伤的表现，开始只是肾小管损伤的早期可逆性指标尿低分子量蛋白向正常高值浮动，若持续服药，就有可能造成不可逆性的实质性损伤。含有马兜铃酸的中药除关木通以外，还有广防已、细辛、马兜铃、天仙藤、寻骨风等。,3、肝经湿热,（4）临床应用：胁痛甚，牵及后背者：加郁金、青皮、川楝子、元胡理气止痛；呕恶者，加竹茹、半夏；发热，黄疸，可加茵陈、黄柏、虎杖以清热利湿退黄；小便黄赤，大便秘结者，加大黄、黄柏通滞导积、清热除湿。,4、胆腑郁热,（1）辨证依据：主症：右胁疼痛，或灼痛，或绞痛，或胀痛，或钝痛或剧痛，疼痛放射至右肩胛；兼次症：脘腹不舒，恶心呕吐，大便不畅或见黄疸或伴发热；舌苔：舌质红，苔黄；脉象：弦滑。,4、胆腑郁热,（2）治法：清热利胆。（3）方药：清胆汤或大柴胡汤。柴胡、郁金、川楝子、元胡：疏利肝胆，解郁止痛；栀子、黄连、蒲公英：清热燥湿解毒；大黄：导滞；白芍：缓急；金钱草：除湿排石；瓜蒌：散结通便。,4、胆腑郁热,（4）临床应用：脘腹不舒者：加木香、枳实；恶心呕吐者，加半夏、竹茹；砂石阻塞有黄疸，加茵陈、虎杖、内金；大便秘结者，重用大黄，加芒硝；发热者，加金银花、蒲公英、黄芩。急性胆囊炎治疗要立足于“通”。胆绞痛剧烈者，通腑泻下为其首要。腹泻一次，痛减一分，若不腹泻，则疼痛难减。,胆石症急性发作时可用胆道排石汤：郁金，枳壳，木香，茵陈，黄芩、虎杖，金钱草，海金砂，鸡内金，生大黄（后下），生甘草广东胆石通胶囊对胆石病静止期及防止急性发作有一定的作用（茵陈、黄芩、金钱草、大黄、溪黄草、柴胡、枳壳等）,5、肝阴不足,（1）辨证依据：主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重； 兼次症：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩；舌象：舌质红，少苔； 脉象：弦细数。,5、肝阴不足,（2）治法：养阴柔肝。（3）方药：一贯煎。生地：养血滋阴，补益肝肾；沙参、麦冬、当归、枸杞：益阴养血柔肝；川楝子：疏肝理气止痛。,5、肝阴不足,（4）临床应用：心中烦热：炒栀子、酸枣仁；口干舌燥：加石斛、玉竹；头晕目眩甚者:加菊花、黄精、女贞子、天麻以益肾清肝；目涩，视物昏花可加草决明、谷精草、女贞子。,1、香附10，苏梗10、生姜3片、葱白5寸，肝郁气滞适用。2、当归15，白芍30，枸杞子15，生地，青皮10，枳壳10， 肝阴不足适用。3、全栝楼1枚，没药3，红花3，甘草6，瘀血停着适用。4、龙胆草15，金钱草30，肝胆湿热适用。5、青皮60，玄胡150，研末，日服三次，每次6克，适于 肋间神经痛。6、茵陈15，板蓝根30，龙胆草10，败酱草15，适于肝郁化热或湿热困阻7、五味子10，太子参15，首乌15，丹参15，肝肾阴虚适 用。,治疗胁痛验方：,【预后及预防、护理】,（一）转归预后1、证候之间可相互转化。2、虚实之间可相互兼夹。3、若失治误治，可转成积聚、癥瘕。,【预后及预防、护理】,（二）预防调摄1.保持身心愉快，避免情志刺激。2.清淡饮食，忌刺激性食物。3.劳逸结合，注意休息。,小结,1胁痛是指因脉络痹阻或脉络失养引起胁肋部疼痛的病证。2病位在肝胆，病机关键是脉络痹阻或失养。3辨证应分清外感内伤、在气在血、在脏在腑、属虚属实。4治疗原则以“通则不痛”、“荣则不痛”为主。5五型分治： 肝气郁结，柴胡疏肝散； 瘀血阻络，血府逐瘀汤或复元活血汤加减。 肝经湿热，龙胆泻肝汤； 胆腑郁热，清胆汤； 肝阴不足，一贯煎。,病例讨论1,韩某，男性，30岁，以右上腹疼痛伴黄疸1月余于90年8月30日入院，起病初恶心、纳呆，厌油食，周身酸楚不适，后渐觉右胁肋胀痛，触痛明显，恶心呕吐，皮肤瘙痒，目黄，溲黄。体检：体温37.2，身黄，目黄，其色鲜明，浅表淋巴结不大，肝大右肋弓下2.5厘米，质中等，触痛（+），舌红，舌苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：WBC:7.2109/L，HBsAg(+)，总胆红素(TBIL)129umol/L，直接胆红素(DBIL)81.1umol/L，谷丙转氨酶(ALT)93u/L，AFP(-)，“B”超示肝脏呈密集微小波及小分隔波。请回答：诊断、证型、症候分析（发病经过，病理机制）、治则、方药。,病例讨论,王，女，42岁。患慢性肝炎3年，胸胁痛，经常卧床休息，吃高营养食物，半年来身体渐胖，头晕胸闷，胸胁疼痛加剧，食欲好，大便秘结，身倦不愿活动。检查：体质肥胖，肝脏肋下四横指，质软，化验肝功能正常。腹腔镜肝活检：肝细胞脂肪浸润，诊为脂肪肝。舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。,病例讨论,陈，女，34岁。1960年8月因纳减乏力，肝痛、肝大，肝功能异常诊为慢性肝炎。经西药治疗有好转，1963年1月开始加用中药，症见头晕目眩，神疲乏力，两胁胀痛，午后低热，口燥咽干，舌苔根黄腻，前半薄，质红带紫,脉象细数。,病例1：男，37岁，94年3月23日就诊主诉：右侧胁肋部疼痛六天。现病史：患者因感冒后，于六天前觉右侧胁肋部疼痛，呈火烧样灼痛，第二天局部出现小红疹，很快变成水疱，疼痛加重，在友谊医院诊为“带状疱疹”给予VitB1、VitB12肌注，局部外搽“肽丁胺”，服“病毒灵”及止痛药，对症治疗三天，病情未得到控制，逐渐加重，水疱加多，剧痛难忍，夜不能寐，发热，纳呆，恶心，便秘，尿黄，口干，舌红苔白黄腻，脉滑数。 。查体：神清，表情痛苦，面色通红，右侧胁肋红，密布水疱，带状分布。,病例2：男，68岁，99年5月就诊。主诉：右胁部胀满不适，时痛1年半，加重5天。现病史：近年来工作压力沉重，饮食不节，常食辛辣、酒、肥甘，体重明显增加。近1年多来，右侧胁肋部胀满，胀痛，烦躁易怒，口干，睡眠极差，梦多，纳可，小便黄，大便结。舌红苔薄黄，脉弦滑。体查：心肺（），腹软，肝于右肋下可及，质软，轻压痛，肝区叩击痛。无腹水。实验室检查：血脂升高。B超：脂肪肝湿热兼有气滞,复习思考题,1、何谓胁痛？2、胁痛的证候特征是什么？3、试述胁痛的病因病机。4、如何诊断胁痛？其与胸痛胃脘痛如何鉴别？5、胁痛的部位在肝胆，胁痛的辨证以气血为要点，试说明之。6、胁痛的治疗原则以通则不痛为依据，如何理解？7、肝气郁结，肝经湿热，肝阴不足的证治如何？,结语,1. 胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主的病证。 2. 病因有情志不遂，跌仆损伤，饮食不节，外感湿热，劳欲久病。基本病机为肝络失和，实证为肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热，邪阻肝络，不通则痛；虚证为阴血不足，肝络失养，不荣则痛。病位主要在肝胆，与脾胃肾相关。,结语,3. 辨证应辨在气、在血，属虚属实。治疗以“通则不痛”为原则，实者理气、活血、清热化湿通络；虚者滋阴柔肝，补中寓通。 4. 临证常分肝气郁结、肝胆湿热、瘀血阻络、肝络失养四个证型治疗，各证型之间可以兼夹转化。,胆 石 病,病因病机,本病病因病机的特点是肝胆同病，因肝胆互为表里，同主疏泄，病理上可互为影响,情志郁结、暴饮暴食、感染等均可导致肝胆同病，气郁可引起其他诸郁，肝经有湿热，尤易及胆，成为肝胆湿热，影响其气机升降，湿热蕴久，可以成石。,徐景藩提出肝胃可同病，因肝胆与胃相邻，而胃与胆腐熟，消化水谷，诸凡饮食劳倦情志等因素，同样是胆、胃疾患的致病因素；胆病可及脾，胆为甲木，疏土助运，胆腑功能障碍，疏泄失常，容易导致脾病；胆心相关按经络循行部位来讲胆与心及心包络有关；临床遇有心痛、胸痹时发者，应诊察有无胆病，若胆有石，及时治疗，可使心痛缓解，反之胆石剧痛，有时可能影响心经，如导致心血不畅，心气不足之证，治疗方法应先养心理气行瘀。此与西医胆心综合证不谋而合。,路志正认为本病病位在肝胆，累及脾与胃，病理上肝胆气郁、肝胆湿热常有；证候上湿阻中焦最为突出。刘亚娴提出胆结石凝聚着痰、瘀、浊，因为结石是“块”，有“块”即有“痰”，从体肥之人易患结石得到证实；血之“浊”可因气滞、血瘀、痰阻、湿聚、热灼等原因发生，而湿浊就是结石症产生的基本因素。结石形成之后，反过来又会对机体发生影响，加重气滞、血瘀、痰阻、湿聚、热灼等，因果之间相互影响。中医属“胆胀”、“胁痛”、“黄疸”等病的范畴。,辨证论治,1、急性发作期主证：起病急，右胁下剧痛，呈持续性绞痛，阵发性加剧。疼痛常放射至右肩胛处或右肩部，拒按，身有寒热或但热不寒，口苦，咽干，恶心，呕吐，或兼身目面黄、尿黄、大便不畅或秘结，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦滑数。莫菲氏征阳性或兼右上腹肌紧张。治则：清热利湿，疏肝理气。,方药：大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。茵陈、金钱草各30克，柴胡、黄芩、枳实、白芍、栀子、虎杖、木香、大黄各10克。若发热寒战，加金银花、连翘；呕吐严重者加半夏、竹茹；夹瘀者加丹参、赤芍等。,2、静止期主证：多无胁痛，或见右上腹隐痛，胀闷不适，脘痞，纳呆，口苦，咽干，无明显寒热，多无黄疸，舌质淡红，苔薄白或微黄，脉弦。治则：疏肝利胆，理气止痛。方药：四逆散加味。金钱草30克，柴胡、枳实、白芍、郁金、木香、川椒、元胡、鸡内金各10克，甘草6克。若兼脾虚者，加茯苓、白术；热重便结，加大黄、玄明粉。,其他措施,（一）针灸疗法 常可配合中西药物治疗，有消炎、止痛、退黄等功能。1、取穴 右侧日月、期门为主穴，上腹疼痛较剧和胆囊大者加用巨阙透腹哀、胆俞，接针麻仪通电60分钟，电量调节到最大耐受量，每日1-2次。,2、耳针加体针 针刺右侧耳穴神门、交感、胰胆、胆囊下及左侧耳穴胰胆透十二指肠，同时针刺右侧阳陵泉及治胆囊穴，身体虚弱者加刺左侧足三里、治疗胆囊穴，通电30-45分钟或更长，每日1-2次，3-7次为1疗程。,（二）耳压疗法1、取耳穴肝胆角、消化道角、颞角、耳连根点数穴；用王不留行子胶布固定压迫，3天换1次，6次为1疗程，每日早、中、晚自行按压20分钟，便秘加按便秘穴或给缓泻剂，配合高脂肪饮食。2、耳压主穴肝、胆、脾、胃、十二指肠、神门；配穴指肠下段、皮质下、内分泌、交感、大、小肠，处理方法同前，适当进食脂肪餐同时配合中药治疗。3、耳夹、激光、小磁铁、电冲击等治疗方法。均系在耳穴压迫基础上演化而来。,（三）耳背放血综合疗法1、取背放血 选耳背较明显血管一条（以耳轮沿的血管为主），经揉搓充血后，消毒，用手术刀划破放血数滴，贴以敷料，每周1次，两耳交替进行。2、针刺 取阳陵泉、三阴交穴，快速进针手法，每周1次。3、内服鸡失藤汤 鸡失藤、肉苁蓉各30克，黄芪、菟丝子各20克，白蔻8克，红花6克，熟地15克，每周服4剂并随症加减。以放血和针刺各4次，服药16剂为1疗程。,（四）推按运经仪此疗法是在总结中医针灸排石的基础上，运用传统中医经络学说，采用按摩手法和肝胆经络穴位刺激原理，配合运经仪产生的程控生物电波刺激，而达到利胆排石作用。,推按运经仪的应用：患者空腹，按时服33%硫酸镁30-50毫升，5分钟后服0.5%稀盐酸30-40毫升，食高脂餐，15分钟后运用推按运经仪的电极对置于特定穴位上治疗25-30分钟。开始3次进行程序治疗，取胆经的肩井-期门或章门-阳陵泉。以后改用两极板按肝、胆结石所在管道的走向，取章门、日月、期门、肝俞、胆俞、脾俞行震荡或手柄电极循经推按。,每周3次，10次为1疗程。治疗前后常规做B超检查了解胆结石的动态，有利于确定排石体位及特定穴位的选用；在治疗的同时可配合中药排石汤治疗。冠心病、高血压、糖尿病、孕妇为禁忌症。,总攻排石方案(遵义医学院)时间 措 施8:30 中药利胆排石汤，200毫升9:30 吗啡5毫克，皮下注射。使括约肌收缩，以关闭胆总管下端，使胆道注流大量胆汁，胆囊扩大、胆压升高10:10 阿托品0.5毫克，皮下注射。10:15 33%硫酸镁40毫升，口服。10:20 0.5%稀盐酸30毫升，口服。使括约肌开放，同时收缩胆囊，使胆汁大量排出，一举攻下胆结石或加速排石。 10:25 脂餐（油煎鸡蛋两个）。10:30 针刺右胆俞（-）、日月、中脘、梁门（+）。,总攻排石方案是遵义医学院根据“集中优势兵力”思想而设计的中西医结合排石方法。其原理是先利胆，促使odd