贫血的诊断思路

贫血的临床诊断思路 市中医院血液科 邓来军 概 念 贫血是指外周血液血红蛋白量（ Hb）低于正常值的下限。血红蛋白浓度的降低一般都伴有相应的红细胞数量（ RBC）或压积（ HCT）的减少，但也有不一致。 造血过程 造血干细胞 多能造血干细胞 红系祖细胞 晚幼红 中幼红 早幼红 原始红细胞 网织红细胞 成熟红细胞 贫血标准：三个指标 Hb RBC HCT 贫血诊断标准 性别 Hb RBC HCT 成年男性 120g/L 4.51012/L 0.42 成年女性 110g/L 4.01012/L 0.37 注： 1.妊娠期妇女 100g/L 2.儿童 : 出生后 10天内 145g/L， 10天至不足 3个月 100g/L，3个月至不足 6岁 110g/L， 6岁至不足 14岁 120g/L。 贫血程度 轻 90g/L正常低值 中 60g/L90g/L 重 30g/L60g/L 极重 30g/L 注：儿童参照此标准 按贫血发生的进程分类 急性贫血：病程小于 6个月 慢性贫血：病程大于 6个月 贫血的分类 小细胞性贫血 正细胞性 大细胞性 铁缺乏 地中海贫血 铁粒幼细胞贫血 慢性病贫血（重症） 慢性病贫血（多数） 铁缺乏早期 肾性贫血 复合性营养缺乏（铁和叶酸或 VB12） 骨髓衰竭 甲状腺功能减退 叶酸或 VB12缺乏 溶血性贫血（网织多） 肝脏疾病 MDS 按细胞大小分类 根据骨髓红系增生度分类 增生性贫血：缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 急慢性失血性贫血 溶血性贫血 某些继发性贫血 增生不良性贫血：再生障碍性贫血（减低） 继发性骨髓造血功能衰竭性疾病（减低） 骨髓增生异常综合征（病态） 根据病理机制分类 1.红细胞生成不足 2.破坏过多 3.失血 1. 红细胞生成不足 1.造血原料的缺乏 缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 铁粒幼细胞贫血 负氮平衡、其他微量元素（如锌 缺乏引起的贫血） 2.骨髓造血功能衰竭 原发或继发性 骨髓造血功能衰竭 2.红细胞破坏过多（溶血） 红细胞内在缺陷 红细胞外在因素 红细胞内在缺陷 1.红细胞膜异常 遗传性球形红细胞增多症 椭圆形红细胞增多症 阵发性睡眠性血红蛋白尿 2.红细胞酶缺乏 葡萄糖 -6-磷酸脱氢酶（ G6PD）缺乏 丙酮酸激酶（ PKD）缺乏 3.珠蛋白异常 异常血红蛋白病 珠蛋白生成障碍性贫血 4.血红素 异常 遗传性红细胞生成性卟啉病 红细胞生成性原卟啉病 红细胞外在因素 1.免疫性破坏 自身免疫性溶血性贫血 新生儿免疫性溶血性贫血 血型不合输血 药物诱发 2.机械性损伤 创伤性心源性溶血性贫血 微血管病性溶血性贫血 行军性血红蛋白尿症 3.脾脏内阻留破坏 脾功能亢进 4.化学物理生物因素破坏 硫化氢中毒、大面积烧伤、蛇毒咬伤 3.失血 急性失血后贫血 妇科、外科、血液科等大出血 慢性失血后所致贫血 消化道疾病、痔疮出血、寄生虫病、月经多 诊断思路 由病史到检查 由简单到复杂 由常见病到少见病 注意年龄、性别的疾病差异 强调查出病因 病史询问： 贫血发生的时间、病程以及贫血的表现 饮食习惯、消化道情况以及营养情况等 急慢性出血史、如月经过多、黑便、痔疮等 其他慢性疾病，如肝肾疾病、结核、慢性炎 症及肿瘤等 月经史、妊娠史 化学毒物、药物及放射性物质接触史 寄生虫病史 先天异常及异常家族史 体栺检查： 营养不良、造血原料缺乏的体征 溶血的体征 恶性疾病的体征 骨髓衰竭的体征 各脏器功能异常的体征 实验室检查： 血常规检查（ Hb、 RBC、 MCV、 MCHC、 MCH） 网织红细胞检查 外周血涂片 骨髓检查 外周血涂片 血细胞形态 的异型性常见于以下几种情况： 红细胞中心淡染区扩大：低色素性贫血 大红细胞伴有中性粒细胞核分叶过多：巨幼细胞贫血 球形红细胞增多：遗传性球形红细胞增多症 椭圆形红细胞增多：遗传性椭圆形红细胞增多症 靶形红细胞增多：珠蛋白生成障碍性贫血 泪滴样红细胞：骨髓纤维化 缗钱状红细胞：浆细胞病 异形红细胞或红细胞碎片：微血管病性溶血性贫血 幼稚粒细胞增多：白血