血尿的诊断流程

血尿（Hematuria）,定义,病 因,诊断思路,中医治疗,血尿基本定义,正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞血尿：新鲜清洁中段尿10ml，离心沉淀（1500 转/分，min）取尿沉渣镜检。正常人红细胞仅个/高倍视野，若个/高倍视野，则称血尿，表明肾或尿道有异常出血。 镜下血尿（microhematuria）：尿色正 常， 须经显微镜检查方能确定肉眼血尿（macrohematuria）：尿呈洗肉 水色或血色,肉眼血尿与镜下血尿 肉眼血尿 镜下血尿 肉眼可呈洗肉水色或 取清洁新鲜中段晨尿10ml 鲜血样 以 1500rpm离5min 尿红细胞2.5109/L尿沉渣镜检 每1000ml血液中每高倍视野红细胞3个 含有0.5ml血液以上 尿沉渣RBC计数8000/ml 次以上才有诊断意义,病 因,肾实质病变 1. 肾小球疾病 原发性肾小球疾病：IgA肾病、急性肾小球 肾炎 继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾 炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血 热 其他：Alport综合征、薄基底膜肾病,病 因,2. 肾小管-间质疾病 感染性 间质性肾炎 肾脏囊性病变 3. 血管病变：肾梗塞、肾静脉血栓形成 4. 其他：肿瘤、肾乳头坏死、特发性高钙尿症和高尿酸尿症、损伤、肾下垂等,病 因,泌尿生殖道疾病 1. 结石、肿瘤、感染等 2. 其他：前列腺增生、尿路损伤、子宫内膜 异位、膀胱输尿管返流,病 因,其它 1. 尿路邻近器官疾病：阑尾炎、盆腔炎等 2. 全身出血性疾病：血小板减少、白血病、 血友病 3. 药物与化学因素毒副作用：环磷酰胺、 抗凝剂、汞剂等功能性血尿：健康人剧烈运动后血尿（一过性）,血尿的诊治思路,鉴别真性血尿与假性血尿,询问病史及进一步检查,区别肾小球性及非肾小球性血尿,鉴别诊断,注意事项,鉴别真性血尿与假性血尿,污染血尿： 月经、便血等污染尿液 红色尿： 甜菜、硝基呋喃妥因、利福平等 联苯胺试验（）；显微镜检（）,鉴别真性血尿与假性血尿,血紫质尿： 尿胆原试验（）联苯胺试验（） 血红蛋白/肌红蛋白尿 联苯胺试验（）显微镜检（） 伪血尿： 某种动机人为制造血尿,询问病史,泌尿道基本构成,肾 上尿路 输尿管 膀胱 下尿路 尿道（后尿道、前尿道）,询问病史及进一步检查：血尿伴随症状,腰腹部绞痛并向会阴部放射 肾输尿管膀胱结石等腰部肿块 单侧：肾下垂、肾肿瘤、积水、结核等 双侧：多囊肾,询问病史及进一步检查：血尿伴随症状,排尿困难/尿流中断 膀胱尿道结石、前列腺增生尿道刺激征伴寒战、高热 膀胱炎、肾盂肾炎、肾结核等 急慢性感染,询问病史及进一步检查：血尿伴随症状,浮肿、高血压、肾功能受损 肾小球肾炎贫血、咯血，肺部阴影 小血管炎，Goodpasture综合症伴其他部位出血 血液病及有出血倾向的全身性疾病,询问病史及进一步检查： 血尿伴随其他尿检异常,伴血块、血丝 肾小球以外来源血尿 肾小球来源血尿 不凝结为血块伴白细胞尿、菌尿 尿路感染伴坏死组织、异形细胞 肾、输尿管及膀胱肿瘤,尿激酶,询问病史及进一步检查： 血尿伴随其他尿检异常,伴蛋白尿 300mg/24h，镜下血尿时 肾小球源性血尿 300mg/24h，肉眼血尿时伴管型尿 红细胞管型肾小球肾炎 颗粒管型慢性肾炎 白细胞管型上尿路感染,血尿相关的影像学检查,超声： 肾脏大小，单侧萎缩，肾下垂，畸形 占位病变：结石，囊肿（包括多 囊 肾），肿瘤，膀胱或 前列腺病变血管Doppler：胡桃夹现象,血尿相关的影像学检查,KUB+IVP: 单侧或双侧肾脏病变 肾脏内或外病变 泌尿道高位或低位病变,血尿相关的影像学检查,CT/螺旋CT 适合肾功能不全和造影剂过敏者 能发现泌尿系统腔外病变膀胱镜检查 膀胱内出血 输尿管开口 单侧出血肾小球以外血尿 双侧出血多为肾小球源性血尿,血尿的进一步实验室检查,（1）尿红细胞形态镜检 红细胞通过肾小球基底膜排出，经机械挤压、髓质高渗区后细胞破碎，失去正常形态 相差显微镜对尿红细胞形态进行确认分析 尿异性红细胞50% 肾小球源性血尿,尿红细胞形态镜检,其中 尿畸形红细胞（acanthocytes G1）作为判断指标 细胞膜突出形成囊泡的面包圈样细胞 G1 5% 为肾小球源性血尿 G116fl:肾小球源性血尿 MCVB/ MCVU16fl:非肾小球源性血尿,血尿的进一步实验室检查,尿红细胞容积分析、流式细胞、电泳、直径测定等分析手段 并不能完全替代显微镜检尿红细胞形态可作为血尿来源辅助检查 不能作出病因诊断,血尿诊疗程序,血尿（A),显微镜检查（B）,尿三杯试验（C),初始血尿、终末血尿（D),全程血尿（E),膀胱尿道镜,对因治疗,血Cr、尿蛋白、尿相差显微镜检查尿脱落细胞、尿培养（F）,有肾功能损害尿蛋白1.0g/L尿管型和变形红细胞、高血压及年龄40岁（G）,由泌尿外科症状和体征或尿脱落细胞检查（+）或尿中均一形态红细胞年龄40岁（H）,内科会诊,KUB +IVU /US(I),CT/MRI(J),腔镜+活检,+,治疗,-,随访,镜下血尿检查流程表,所筛选试验阳性,血红蛋白或肌红蛋白？,假性血尿,红细胞形态,棘红细胞蛋白尿和或红细胞管型,肾小球性血尿,眼科检查电测听IV型胶原,家族史或近亲婚配史,肾活检,肾内科治疗随访,真性血尿,中段尿培养,超声，KUB+IVP,CT,膀胱镜检查,(+),生化、免疫、病毒、肿瘤检查,非肾小球性血尿,相应治疗行营随访,(-),(+),蛋白尿多,区别肾小球性及非肾小球性血尿,肾小球性血尿,诊断要点多不伴随疼痛尿液中无血块伴有蛋白尿或红细胞管型尿红细胞形态异常B超和KUB+IVP多无异常,血尿增生性肾小球疾病的突出表现,1.薄基底膜病,40%有家族史，以常染色体显性方式遗传1996年Lemmink：TBMD家系致病基因检测发现CD4A3/A4基因突变已发现数十种CD4A3/A4基因突变：突变类型广泛（无义、错义、移码 突变等）分步区域广泛,薄基底膜病临床表现,持续性镜下血尿，蛋白尿可无或较少肾功能损害少见无IV型胶原异常EM:GBM呈弥漫变薄250nm，但无分层、断裂、厚薄不均等表现遗传方式：常染色体显性方式遗传致病基因：COL4A3,COL4A4,2.Alport综合征,主要表现肾脏 肾外 血尿 高频感音性耳聋蛋白尿 前锥形晶体、 黄斑病变肾功能不全,Alport综合征,年轻起病，以血尿为主要表现家族史或近亲婚育史肾活检光镜：FSGS非增生性肾小球病变血尿？肾组织和皮肤组织电镜IV型胶原检测,Alport综合征,3.胡桃夹综合征,“胡桃夹症”应称胡桃夹现象（nut cracker phenomenon），也称胡桃夹综合征或左肾静脉压迫综合征(left renal vein entrapment syndrome)。 左肾静脉（LRV）汇入下腔静脉（IVC）的行程中，因走行于腹主动脉（AO）和肠系膜上动脉（SMA）之间形成的夹角内受到挤压而引起临床症状，称为胡桃现象,正 常 解 剖,肠系膜上动脉与左肾静脉的相邻关系解剖释义图,症状,好发于青春期至40岁左右,男性多见，儿童发病分布在47岁，多发年龄见于1316岁。单侧性（左侧）血尿 生殖静脉综合征 即LR睾丸静脉或卵巢静脉淤血而表现为胁痛，并于立位或行走时加重 男性精索静脉曲张 此外，还有蛋白尿、不规则月经出血、高血压，偶发十二指肠梗阻。,诊断标准,一侧肾出血尿红细胞形态为非肾小球性尿中钙排泄量正常膀胱镜检查为左侧输尿管口喷血或血性尿腹部彩超或CT检查可见左肾静脉扩张等,4.IgA肾病,我国IgA肾病的发病率约占原发性肾小球疾病的2634。IgA肾病可发生在任何年龄，但以1635岁的青少年患者居多，约占80，通常男性发病率高于女性，我国男女发病率之比为3:1。,临床表现,1.潜伏期：本病潜伏期较短，常于呼吸道或消化道感染后数小时即出现肉眼血尿，一般不超过3天。2.腰痛及腹痛3.血尿:发作性肉眼血尿或镜下血尿或有蛋白尿4.蛋白尿：可为轻度蛋白尿亦可呈肾病范围蛋白尿。5.其它：尚有部分患者可有： （1）急性肾炎综合症（10%-15%） （2）肾病综合症（10%-20%） （3）急性肾功能衰竭等相应的临床表现。 （10%）,MsPGN,注意事项,红色的尿液不一定是血尿，尿液检查中如没有红细胞或潜血试验为阴性者就不是血尿。尿中没有红细胞并不能完全排除血尿。尿渗透压过低或尿液的酸性过度均可以使尿的红细胞发生溶解，但是尿液潜血试验必为阳性结果。尿液红细胞形态检查的结果是相对的，而不是绝对的。许多因素可以影响检查结果，如肾小球性血尿为明显的肉眼血尿或患者在服用利尿剂时，红细胞可以表现为正常或均一的形态，而非肾小球性血尿在尿液尿渗透压降低时可以出现畸形或多形性的红细胞。,血尿标本中有明显的蛋白尿，尤其是以白蛋白为主的肾小球性蛋白尿提示尿中红细胞也来源于肾小球。新鲜尿标本即使发生溶血，尿蛋白量也不会很大，因而肉眼血尿的蛋白尿大于1.0/24h或镜下血尿的蛋白量大于5oomg/24h,提示肾小球性血尿。非肾小球性血尿标本中一般不会出现病理管型，一旦出现，尤其是出现红细胞管型则高度提示血尿来源于肾小球。对微小病变肾炎、膜性肾病患者如发现有血尿或蛋白尿，应首先警惕是否有肾静脉血栓等并发症的出现，其次应排除其是否同时存在有泌尿系统的炎症、结石、肿瘤或血管畸形所引起的血尿。,中医治疗,辩证要点辩病位辩外感内伤辩虚实辩阴阳辩血色,治疗要点泻火法补虚法止血法,阴虚火旺型 治法：滋阴清火，凉血止血方剂：知柏地黄丸脾肾亏虚 治法：健脾益气，补肾固涩 方剂