诊断学：黄疸

诊断学 黄疸,一、概述,1、定义：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜、巩膜发 黄的症状和体征。它既是一种症状，又是一种体征。,2、胆红素的正常值：血清胆红素17.1mol/L，为正常。3、胆红素的异常值： （1）17.1mol/L血清胆红素34.2mol/L，为“隐性黄疸”； （2）血清胆红素34.2mol/L，为“显性黄疸”。,二、胆红素的正常代谢： 1、来源： （1）主要：占80%-85%,由体内红细胞分解后的血红蛋白产生； （2）次要：占15%-20%,由骨髓幼稚红细胞的血红蛋白及肝内含有亚铁血 红蛋白的蛋白质产生，称“旁路胆红素”。,2、胆红素的代谢示意图：,4、分类： （1）病因学分类： 溶血性黄疸； 肝细胞性黄疸； 胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）； 先天性非溶血性黄疸。 （2）按胆红素性质分类： 以非结合胆红素增高为主的黄疸； 以结合胆红素增高为主的黄疸。,血红蛋白,非结合胆红素,与葡萄糖醛酸结合,结合胆红素,红细胞,单核巨噬细胞系统,循环血液,尿胆原,粪胆素,尿胆原,尿胆素,胆红素的肠肝循环,肾,肝,肠,门静脉,胆 红 素 的 正 常 代 谢示意图,小结：（1）血红蛋白非结合胆红素结合胆红素尿胆素/粪胆素；（2）由结合胆红素尿胆原结合胆红素尿胆原的过程 称为“胆红素的肠肝循环”;（3）血清总胆红素(TB)等于血清中非结合胆红素(UCB)与结合胆 素(CB)之和,前者占80%,后者占20%; （4）非结合胆红素(UCB)：不溶于水，不从尿液排出； 结合胆红素(CB)：溶与水，可从尿液排出。,血红蛋白,非结合胆红素,与葡萄糖醛酸结合,结合胆红素,单核巨噬细胞系统,循环血液,尿胆原,粪胆素,尿胆原,尿胆素,肾,肝,肠,门静脉,溶血性黄疸发生机制示意图,大量溶解,红细胞,（1）机制：溶血性疾病（先天/后天）为病因，如：海洋性贫血、自身免 疫性溶血、新生儿溶血、蚕豆病、蛇毒等。 病因红细胞大量溶解产生大量UCB，超出肝脏代谢能力血清UCB 贫血、缺氧、溶解产物的毒性作用降低肝脏代谢能力血清UCB （2）实验室检查： 血清TB增高，以UCB为主，CB基本正常； 尿中尿胆原增高，尿色加深， CB实验阴性; 粪中粪胆素增高，粪色加深； 急性溶血时尿中可有血红蛋白，隐血实验阳性，贫血等。,三、三种临床常见的黄疸： 1、溶血性黄疸,血红蛋白,非结合胆红素,与葡萄糖醛酸结合,结合胆红素,单核巨噬细胞系统,循环血液,尿胆原,粪胆素,尿胆原,尿胆素,肾,肝,肠,门静脉,肝细胞性黄疸发生机制示意图,结合胆红素,肝细胞广泛受损,红细胞,（1）机制：使肝细胞广泛受损的疾病为病因，如：病毒性肝炎、肝硬化、 中毒性肝炎症、败血症等。 病因肝细胞广泛受损破坏肝脏对UCB代谢力降低血清UCB CB返流入血血清CB （2）实验室检查： 血清TB增高，UCB增高，CB增高； 尿中尿胆原增高，尿色加深，CB实验阳性； 血查肝功能有不同程度的损害。,2、肝细胞性黄疸,血红蛋白,非结合胆红素,与葡萄糖醛酸结合,结合胆红素,单核巨噬细胞系统,循环血液,尿胆原,粪胆素,尿胆原,尿胆素,肾,肝,肠,门静脉,胆汁淤积性黄疸发生机制示意图,结合胆红素,红细胞,（1）机制：可造成肝内、肝外胆道阻塞的疾病为病因，如：寄生虫、 结石、胆汁分泌障碍等 病因CB经胆管出肝受阻，经胆管破裂处返流入血血清CB（2）实验室检查： 血清TB增高，CB增高； 尿胆原及粪胆素减少或缺如，尿中CB实验阳性； 血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。,3、胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）,4、先天性非溶血性黄疸 先天性溶血性黄疸系由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸，本组疾病临床少见。 包括有：Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征、 Rotot综合征、Dubin-Johnson综合征。,综上所述，黄疸可根据血生化及大、小便检查作出初步分类，再根据临床表现及辅助检查确定病因和性质。,四、三种黄疸鉴别,1、实验室检查的区别,2、临床表现的区别,3、伴随症状1、黄疸伴发热2、黄疸伴腹痛3、黄疸伴肝肿大4、黄疸伴胆囊肿大5、黄疸伴脾肿大6、黄疸伴腹水,4、辅助检查：1、B型超声波检查2、X线检查3、经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）4、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）5、电子计算机体层扫描（CT）6、磁共振成像(MRI)7、放射性核素检查8、肝穿刺活检及腹腔镜检查,五、问诊要点1、确定是否有黄疸2、黄疸的起病3、黄疸伴随的症状4、黄疸的时间与波动情况5、黄疸对全身健康的影响,总之，黄疸患者应首先确定高胆红素血症类型，再确定黄疸的病因。肝细胞