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第六章 温里剂,概念：凡以温热药为主组成，具有温里助阳、散寒通脉等作用，以祛除脏腑经络间寒邪，治疗里寒证的方剂，称为温里剂。适应证：里寒证。但寒不热，喜温畏寒，神疲肢冷，口淡不渴，小便清长，舌淡苔白，脉沉紧、沉弦或沉迟等。,寒在经脉,寒在脏腑,肺气虚寒心阳虚损中焦虚寒肝经虚寒肾阳不足心肾阳虚,温经散寒,温肺散寒温补心阳温中祛寒温肝散寒温补肾阳回阳救逆,外寒直中寒从中生,里寒证,分类：温中祛寒、回阳救逆、温经散寒。注意事项：1 注意辨清寒证的部位、真假、虚实。 里实寒证者宜“治以辛热”，多用大辛大热药为主组方，或配伍少量补气药，以温散为主；而里虚寒证者宜“治以甘热”，多用辛热药与甘温补气药配伍组方，温补并重。 2 素体阴虚内热，失血伤阴者，虽有寒象，也须慎用，以免伤阴或动血。3 三因制宜（药量增减）。4 阴寒太盛，服热药入口即吐者，可少佐寒凉之品或热药凉服或小量频服等。,第一节温中祛寒,阳虚失温脾失健运,温中祛寒药干姜，吴茱萸益气健脾药人参、白术,适用于中焦虚寒证。,中焦虚寒,理中丸伤寒论,组成 人参 干姜 甘草炙 白术主治 中焦虚寒证。 腹痛喜温，呕吐下利，腹满不食，口淡不渴，舌淡苔白，脉沉迟，以及霍乱等；或阳虚失血；或小儿慢惊、病后喜唾涎沫、胸痹等。病机 中焦虚寒，纳运无能，升降失司。治法 温中祛寒，补气健脾。,理中丸病机及证候分析,中焦虚寒,失温 四肢不温失运（升降） 不欲食、吐、利、腹痛失化（土不荣木）抽搐（慢惊） 失摄出血、喜唾涎沬寒邪凝滞、心脉痹阻胸痛舌淡苔白润，脉沉细或沉迟无力,理中丸治法与方义分析,补气健脾温中祛寒,干姜人参白术甘草,君 臣 佐 使,温中祛寒益气健脾健脾、燥湿补中、调药,内生之寒温必兼补,理中丸,配伍特点：温补并行，以温为主。 “辛热甘温法”。,证治要点：四肢不温，腹中绵绵作痛，呕吐，便溏，纳差，舌淡苔白，脉沉细。,为温中祛寒的基础方、代表方。,理中丸,加减变化及附方：,（1）阳虚甚：肢冷、下利清谷加附子、肉桂附子理中汤、桂附理中汤,胃不纳谷：不思饮食加山楂、麦芽、神曲楂曲理中汤,(2)纳运升降失常,脾不升清：腹泻加山药、升麻、诃子、茯苓,胃不降浊：呕吐加砂仁、半夏砂半理中汤,脾不运湿，湿聚为痰：兼咳嗽吐痰加茯苓、半夏理中化痰丸,理中丸加减变化,（3）阳虚寒凝，气机阻滞：脘腹胀满枳实、茯苓（枳实理中汤）（4）出血 ： 吐血、便血 黄芪、当归、阿胶、艾叶（胶艾理中汤） 月经延长、漏下 艾叶、益母草（固本止崩汤）（5）唾涎沫：益智仁、山药 （6）表兼风寒者+桂枝（桂枝人参汤）,小建中汤伤寒论,组成 桂枝 甘草 大枣 芍药 生姜 胶饴 主治 中焦虚寒之虚劳里急证。 腹中挛痛，时痛时止，喜温按揉，舌淡苔白，脉细弦而缓。或虚劳心中悸动，虚烦不宁，面色无华；或虚劳发热，手足烦热，咽干口燥。 病机 中焦虚寒，肝脾不和，化源不足。 治法 温中补虚，和里缓急。,小建中汤病机及证候分析,肝脾不和中焦虚寒,阳虚寒凝土虚木乘,化源匮乏气血不足,血虚失荣,虚热,腹中拘急疼痛，喜温喜按舌淡，脉细弦而缓,心悸，面色无华,心烦，手足烦热咽干口燥,君 饴糖温中补虚，益阴润燥，缓急 止痛 臣 桂枝温助中阳祛虚寒 合饴糖辛甘化阳以建中阳 白芍益阴养血柔肝急 合饴糖酸甘化阴以益阴血,调阴阳,佐 生姜温胃散寒，助桂枝温中。 大枣益脾滋液，助白芍养血。 共同鼓舞脾胃生发之气。 佐使 甘草甘温益气 助饴、桂益气温中； 合饴、芍益脾养肝，缓急止痛。 调和诸药。,小建中汤,配伍特点：阴阳并调，温中为主； 肝脾同治，补脾为主。组成：桂枝汤倍用芍药重用饴糖。,桂枝：芍药 = 1：2 药味配伍：辛甘化阳；酸甘化阴,桂枝汤与小建中汤比较,桂枝汤中桂、芍等量，寓收于散，更有啜粥温覆之法，意在解肌发表，调和营卫，使外感之风寒从汗而出，故重在主外。为发表解肌之剂。小建中汤芍量倍于桂，更加饴糖，寓散于收，即桂枝辛温发散得大量饴糖、白芍之甘缓、酸收，而转温阳守中，全方意在温中补虚，和里缓急，使中焦之虚寒从内而解，故专以主内。为温中补虚之方。,随证加减：寒甚加干姜 气滞加木香 便溏加白术 虚甚加人参、黄芪、当归。,小建中汤治疗虚热，寓有“甘温除热”之意。证治要点： 腹痛喜温喜按，舌淡，苔白，脉细弦。,使用注意： 1.呕家、吐蛔及中满者不宜使用。 2.阴虚内热之胃脘疼痛者忌用。,虚寒胃痛颗粒,组成：小建中汤生姜易干姜，去饴糖，加炙黄芪、党参、高良姜功效：益气健脾，温胃止痛主治：脾虚胃寒的胃痛，胃脘隐痛，喜温喜按，遇冷或空腹加重。 （中焦虚寒较小建中汤证重）,吴 茱 萸 汤伤寒论,组成 吴茱萸 人参 大枣 生姜 主治 肝寒犯胃证或中虚胃寒。 食谷欲呕，胸膈满闷，胃脘疼痛，吞酸嘈杂，苔白滑，脉沉弦者；或厥阴肝寒头痛，痛在巅顶，干呕吐涎沫；或少阴吐利，手足逆冷，烦躁欲死者。（阳明寒呕、厥阴头痛、少阴吐利） 病机 肝胃虚寒，浊阴上逆。 治法 温肝暖胃，降逆止呕。,吴茱萸汤病机及证候分析,浊阴上逆肝胃虚寒,阳虚失温 畏寒肢冷，甚则四逆胃气上逆食谷欲呕寒凝气滞胃脘痛，喜温喜按,浊阴随胃气上逆干呕吐涎沬阻于胸膈胸膈满闷浊阴循肝经上犯巅顶头痛,阳虚失化水湿停聚,脾不升清下利舌、脉舌淡，苔白滑，脉沉弦或迟,吴茱萸汤功效与方义分析,降逆止呕温肝暖胃,君吴茱萸,温胃暖肝降逆止呕兼舒肝,臣生姜,佐人参 益气健脾养胃生津,温胃祛寒降逆止呕兼散水气,使 大枣 益气滋脾和中；制吴茱 萸辛热燥烈；与生姜调和脾胃。,特点 肝胃并治，温补兼行，主以温中降逆。 吴茱萸汤与理中丸比较 均有温中祛寒之功。 理中丸主治脾胃虚寒，侧重于脾虚不化，证以腹痛下利为主。 吴茱萸汤主治肝胃虚寒，侧重于胃虚气逆，证以脘痛呕吐为主。,吴茱萸汤,辨证要点：巅顶头痛，夜半转剧，天明渐减，痛时欲吐，四肢欠温，吐涎沫，舌淡，苔白滑，脉弦迟。 食后欲呕，干呕吐涎沫，畏寒肢冷，舌淡，苔白滑，脉沉弦或迟。,随证加减： 呕吐甚者加半夏、陈皮、砂仁。 头痛剧者加川芎。 虚寒重者加干姜、小茴。使用注意：*吴茱萸有小毒，用量不宜重。 *胃热呕吐、阴虚呕吐以及肝阳上亢之头痛均禁用。 *服药后出现胸中不适，头痛眩晕加剧，应卧床休息半小时后。,第二节 回阳救逆,阳衰,病位：心肾特征：四逆+神衰欲寐、脉微,温里回阳：附子、干姜,益气补益：人参、甘草,心肾阳虚治法,四逆 汤伤寒论,组成 生附子 干姜 炙甘草 主治 少阴病之阳气衰微，阴寒内盛证。 四肢厥逆，神衰欲寐，恶寒踡卧，呕吐不渴，腹痛下利，舌苔白滑，脉沉微细；或太阳病汗多亡阳者。 病机 心肾阳衰，阴寒内盛。 治法 回阳救逆。,四逆汤病机及证候分析,心肾阳衰厥证,阳衰失温四肢厥逆 恶寒倦卧,心阳衰微，神失所养神衰欲寐肾虚及脾，火不生土下利清谷寒凝气滞升降失常 呕吐，腹中冷痛舌、脉舌淡苔白，脉微细阳虚外感-误汗-大汗淋漓亡阳,四逆汤功效与方义分析,回阳救逆,君附子 温壮元阳，破阴逐寒 回阳救逆,臣干姜,温中祛寒助阳通脉,佐甘草,益气补中，解附子之毒缓和姜、附之辛散燥烈调和药性，使作用持久,相须,四逆汤,配伍特点：心脾肾兼顾以峻温心肾为主 温阳与补气结合而使先后天互生,证治要点： 四肢厥逆，神衰欲寐，舌淡苔白，脉微细。回阳救逆的基础方。,注意事项,附子生用有毒，应审慎其用量，并须久煎。服药呕吐者，可采用冷服法，或加猪胆汁。,附方：1、通脉四逆汤组成：四逆汤倍干姜，附子适当加量。功用：破阴回阳，通达内外。主治：心肾阳虚，阴盛格阳证。下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者。 若“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，加猪胆汁半合，名通脉四逆加猪胆汁汤。”,2、四逆加人参汤组成：四逆汤加人参功用：回阳救逆，益气固脱。主治：心肾阳虚，恶寒蜷卧，脉微而复自下利，利虽止而余证仍在者。,3、白通汤组成：葱白四茎，干姜一两，附子一枚（生）功用：破阴回阳，贯通上下。主治：心肾阳虚，阴盛戴阳证。手足厥逆，下利脉微，面赤者。若“利不止，厥逆无脉，干呕，烦者”，加猪胆汁一合，人尿五合，名白通加猪胆汁汤。,4、参附汤组成：人参四钱 附子炮三钱，用水煎服，阳气脱陷者，倍用之。功用：益气回阳救脱。主治：阳气暴脱证。四肢厥逆，冷汗淋漓，呼吸微弱，脉微欲绝。,第三节 温经散寒,寒邪直中,素体正虚,寒滞经脉血脉不利,阳气不足,阴血亏虚,辛温散寒：桂枝活血通脉：川芎、红花温里助阳：肉桂、细辛,滋阴养血：当归、芍药熟地,当 归 四 逆 汤伤寒论,组成 当归 桂枝 芍药 细辛 甘草 通草 大枣 主治 血虚寒凝经脉证。 手足厥寒，舌淡苔白，脉细欲绝或沉细者；或寒入经络，腰、股、腿、足疼痛。 病机 血虚受寒，寒凝血脉。 治法 温经散寒，养血通脉。,当归四逆汤病机及证候分析,寒邪直中,损伤阳气,阳气不足,阴血不足,阳虚失温,手足厥寒舌淡苔白,痛证,脉细欲绝或沉细,寒滞血脉血行不畅,无以盈脉,当归四逆汤功效与方义分析,养血通脉温经散寒,当归,桂枝臣 白芍,通草,通利血脉制桂、辛之温燥,温经散寒、通利血脉益阴血与当归养血充脉,细辛 温经散寒助桂枝,甘草,养血、温行血脉,君,佐,大枣,佐使,益气健脾养血调和诸药,当归四逆汤,配伍特点：阴阳并调，散寒为主； 温中寓补，补中寓通。组成：桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、细辛、通草。,证治要点：手足厥寒，舌淡苔白，脉细欲绝。,当归四逆汤应用范围,1、经脉受寒，血脉不利，不通则痛痛证胃脘痛：加吴茱萸、生姜、佛手、党参 头痛：加川芎、玄胡 腰腿痛：加牛膝、杜仲、狗脊,当归四逆汤应用范围,2、寒滞经脉，血脉不利，血行不畅肢冷、肌肤紫黯 冻疮：加丹参、川芎、鸡血藤 紫斑肢寒（雷诺氏病）：重用白芍，加丹参、川芎、附子,当归四逆汤应用范围,3、厥阴肝经寒证的主方痛经：加桃仁、红花、川芎、泽兰、香附 疝痛：加台乌、小茴香前阴冷痛：加台乌、川楝、淫羊藿,注意事项： 少阴阳虚寒厥者，本方不宜使用。 治疗冻疮已溃者，应减桂枝、细辛的用量，以免加速溃烂。,四逆汤、当归四逆汤比较。四逆汤、当归四逆汤虽均治寒厥证，但四逆汤由附子、干姜、炙甘草组成，具回阳救逆之功，主治肾阳虚衰，阴寒内盛所致的厥逆证，肢冷严重，冷过肘膝，并见全身虚寒现象，神衰欲寐，脉沉微细，属寒厥重证。当归四逆汤由当归、桂枝、芍药、细辛、木通、大枣、炙甘草组成，具温经散寒，养血通脉之功，主治营血亏虚，寒凝经脉，血脉不畅所致的厥逆证，病在经脉，而不在内脏，其厥逆程度较四逆汤为轻，属寒厥轻证。,附 方,1、当归四逆加吴茱萸生姜汤组成：当归四逆汤加吴茱萸二升、生姜半斤。功用：温经散寒，养血通脉，和中止呕。主治：血虚寒凝，手足厥逆，兼寒邪犯胃，呕吐腹痛者。,黄芪桂枝五物汤(金匮要略),组成 黄芪 桂枝 芍药 生姜 大枣主治 营卫虚弱之血痹。 肌肤麻木不仁，或肢节疼痛，或汗出恶风，舌淡苔白，脉微涩而紧。病机 正气不足，营卫虚弱，寒客络脉，气血痹阻。治法 益气温经，和血通痹。,君 黄芪大补脾肺之气，固表实卫，御邪护营臣 桂枝发散风寒，温经通痹。助君温阳强卫 黄芪得桂枝，则固表而不留邪； 桂枝得黄芪，