护理文书书写规范试题(含答案)-1

护理文书书写规范试题(含答案)一、单选题（每题1分，共40题，总计40分）1.护理文书书写应当使用的规范笔类是（）A.红色圆珠笔B.蓝黑钢笔或碳素笔C.蓝色圆珠笔D.铅笔2.护理文书出现书写错误时，正确的修改方式是（）A.用涂改液覆盖错误内容B.用小刀刮除错误字迹C.用红笔在错误处划双线，签全名并注明修改时间D.直接在错误字迹上描改3.体温单40℃～42℃栏内不需要记录的内容是（）A.入院时间B.手术时间C.外出时间D.排便次数4.脉搏短绌患者体温单上心率与脉率之间的填充方式为（）A.红直线斜行填充B.红虚线填充C.蓝直线填充D.不做特殊填充5.长期医嘱的有效时间为（）A.24小时以上B.12小时以上C.8小时以上D.4小时以上6.临时备用医嘱（sos）的有效时间为（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时7.长期备用医嘱（prn）的执行要求是（）A.每日必须固定时间执行B.按医嘱要求间隔时间执行，每次执行后需记录并签名C.仅在医嘱开具当日执行1次D.有效期内未执行则自动失效8.因抢救急危患者未能及时书写护理记录的，相关护士应当在抢救结束后（）内据实补记，并注明补记时间及患者病情。A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时9.体温单底栏不需要记录的内容是（）A.体重B.血压C.过敏史D.出入液量10.新入院患者体温测量的频次要求为入院后连续3天每日测量（），体温正常后改为每日2次。A.2次B.3次C.4次D.6次11.体温超过39℃的高热患者，体温测量频次至少为（）A.每1小时1次B.每2小时1次C.每4小时1次D.每6小时1次12.医嘱执行后，执行护士应当在医嘱单上签署的内容为（）A.仅个人姓名B.姓名及具体执行时间C.仅执行时间D.姓名及工号13.皮试结果的规范记录方式为（）A.阳性用蓝笔标注“+”，阴性用红笔标注“-”B.阳性用红笔标注“+”，阴性用蓝笔标注“-”C.阳性和阴性均用红笔标注D.阳性和阴性均用蓝笔标注14.下列哪项属于长期医嘱范畴（）A.一级护理B.血常规检查C.安定5mgpososD.阿托品0.5mgim术前30min15.下列哪项属于临时医嘱范畴（）A.低盐饮食B.吸氧2L/minC.胸部X线片检查D.苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd16.护理交班报告的标准书写顺序为（）A.新入院患者→出院患者→手术患者→危重患者B.出院患者→新入院患者→手术患者→危重患者C.危重患者→手术患者→新入院患者→出院患者D.手术患者→危重患者→出院患者→新入院患者17.手术患者术前访视护理记录的完成时限为（）A.术前4小时B.术前8小时C.术前12小时D.术前24小时18.手术安全核查记录的“三方”参与人员是指（）A.手术医师、麻醉医师、巡回护士B.手术医师、病房护士、麻醉医师C.麻醉医师、巡回护士、病房护士D.手术医师、麻醉医师、患者家属19.手术安全核查的三个时点不包括（）A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.手术缝合前20.手术清点记录的核心内容不包括（）A.手术器械数量B.纱布数量C.患者术中出血量D.缝针数量21.护理文书中患者年龄的规范记录方式为（）A.虚岁B.周岁C.按患者自报年龄D.按家属陈述年龄22.下列护理文书中，记录时间必须具体到分钟的是（）A.一般患者护理记录B.危重患者护理记录C.常规体温单记录D.出院护理记录23.电子护理文书的规范修改要求为（）A.直接删除原内容重新输入B.保留原记录痕迹，注明修改时间及修改人签名C.修改后原内容不可见D.无需注明修改人员信息24.患者出院后，住院病历的负责保管部门是（）A.患者本人B.患者家属C.医疗机构病案管理部门D.主管医师25.医疗机构住院病历的法定保存期限为（）A.10年B.20年C.30年D.永久26.体温单上术后天数的记录，手术当日应当标注为（）A.0B.1C.手术当日D.术后0天27.患者外出未归时，体温单的规范处理方式为（）A.不绘制体温，也不做任何标注B.在40℃～42℃栏内注明“外出”，不绘制当次体温C.按上次测量体温绘制D.在体温单底栏注明“外出”即可28.下列关于护理文书书写基本要求的说法，错误的是（）A.客观、真实、准确、及时、完整B.使用规范的医学术语C.可适当预测病情发展趋势D.字迹清晰，表述准确，语句通顺29.一般患者出院护理记录的完成时限为患者出院后（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时30.下列哪项不需要记录在体温单40℃～42℃栏内（）A.入院时间B.死亡时间C.皮试时间D.分娩时间31.脉搏与体温重叠时，体温单上的规范绘制方式为（）A.只画体温符号，不画脉搏符号B.只画脉搏符号，不画体温符号C.先画体温符号，再在外圈画脉搏符号（红圈）D.先画脉搏符号，再在内圈画体温符号32.长期医嘱执行单上，执行护士签名应当使用的笔类为（）A.蓝色圆珠笔B.红色圆珠笔C.蓝黑钢笔或碳素笔D.铅笔33.下列哪项不属于特级护理患者护理记录的必需内容（）A.每小时生命体征监测结果B.24小时出入液量C.患者家属的所有诉求D.实施的护理措施及效果34.护理文书中涉及患者隐私的内容，应当遵循的原则是（）A.随意放置在护士站B.妥善保管，不得泄露患者隐私C.可告知患者家属全部诊疗信息D.可在公共场合讨论患者病情35.封存住院病历时，应当在场的人员为（）A.仅医疗机构工作人员B.仅患者家属C.医患双方共同在场D.仅第三方公证人员36.下列关于出入液量记录的说法，错误的是（）A.入量包括饮水量、食物含水量、输液量、输血量等B.出量包括尿量、粪便量、呕吐物量、引流液量等C.出入液量仅需每日总结1次，无需每班小结D.24小时出入液量总结结果需记录在体温单上37.患者转科时，住院护理文书的处理方式为（）A.全部留在原科室B.全部随患者转入新科室C.原科室留存复印件，原件随患者转入D.新科室重新书写所有护理文书38.护理交班报告的法定书写人员为（）A.护士长B.责任护士C.值班护士D.实习护士39.下列哪项不属于护理文书的法定范畴（）A.体温单B.医嘱单C.护理记录单D.医师病程记录40.下列关于实习护士书写护理文书的说法，正确的是（）A.实习护士可独立书写所有护理文书B.实习护士书写的护理文书无需上级护士审阅C.实习护士书写的护理文书需经带教护士审阅、签名后方可生效D.实习护士不得书写任何护理文书二、多选题（每题2分，共10题，总计20分。多选、少选、错选均不得分）1.护理文书书写的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.体温单40℃～42℃栏内需要记录的内容有（）A.入院时间B.手术时间C.分娩时间D.死亡时间E.外出时间3.下列属于长期医嘱范畴的有（）A.一级护理B.低盐饮食C.血常规检查D.吸氧2L/minprnE.青霉素皮试4.危重患者护理记录中，必须具体到分钟的内容有（）A.记录时间B.病情变化时间C.护理措施实施时间D.患者常规进食时间E.家属常规探视时间5.手术安全核查的法定时点包括（）A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.切开皮肤前E.缝合伤口前6.护理文书书写中可以使用的规范笔类包括（）A.蓝黑钢笔B.碳素笔C.红色钢笔D.蓝色圆珠笔E.铅笔7.下列关于护理文书修改的说法，正确的有（）A.书写错误时应当用红色双线划在错字、错句上B.不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹C.修改后应当注明修改时间D.修改后应当由修改人签署全名E.修改后原字迹应当保持清晰可辨8.下列属于护理交班报告必备内容的有（）A.出院、转出、死亡患者信息B.新入院、转入患者信息C.手术、分娩患者信息D.危重、特殊治疗患者信息E.病情变化的患者信息9.电子护理文书的规范化管理要求包括（）A.操作人员应当拥有唯一的账号和密码B.电子签名符合国家电子签名法相关规定C.修改时应当保留原记录痕迹，注明修改时间及修改人D.可随意复制粘贴其他患者的记录内容以提高效率E.应当定期备份电子病历数据，防止数据丢失10.下列属于护理文书法律作用的有（）A.医疗纠纷举证的重要法定依据B.医疗事故技术鉴定的核心依据C.患者伤残等级鉴定的参考依据D.医保费用报销的唯一依据E.护理质量评估的重要依据三、判断题（每题1分，共10题，总计10分。正确填“√”，错误填“×”）1.护理文书可由实习护士独立书写并签名生效。（）2.体温单上脉搏短绌患者的心率用红圈表示，脉率用红点表示。（）3.临时备用医嘱（sos）有效期为24小时，过期未执行则自动失效。（）4.抢救急危患者时，未能及时书写护理记录的，可以在抢救结束后12小时内补记。（）5.护理文书记录应当客观真实，不得主观臆断、虚构病情。（）6.手术清点记录应当由巡回护士和器械护士共同核对无误后签名。（）7.患者出院后，住院病历由患者本人自行保管。（）8.护理文书中出现错字时，可以用涂改液或修正贴修改。（）9.长期医嘱的有效时间为24小时以上，医师注明停止时间后失效。（）10.护理交班报告应当按照先写在院重点患者，再写出院患者，最后写新入院患者的顺序书写。（）四、简答题（每题5分，共3题，总计15分）1.简述护理文书书写的基本要求。2.简述体温单40℃～42℃栏的记录内容及书写规范。3.简述手术安全核查的参与人员、核查时点及各时点核心内容。五、案例分析题（共1题，总计15分）患者王某，女，72岁，因“脑梗死、高血压3级（极高危）”于2024年6月12日9:00由急诊收入神经内科病房，入院时神志清醒，左侧肢体偏瘫，T37.2℃，P86次/分，R18次/分，BP165/95mmHg，医嘱予一级护理、低盐低脂饮食、降压、改善循环等治疗。责任护士小张为新入职注册护士，当日16:00书写首次护理记录时，将患者“左侧肢体偏瘫”误写为“右侧肢体偏瘫”，发现错误后用涂改液覆盖了错误内容，重新书写为“左侧肢体偏瘫”，未注明修改时间及签名。6月13日23:00患者突发意识丧失，呼之不应，血压测不出，医师立即启动抢救，予胸外按压、肾上腺素静推等抢救措施，6月14日0:45患者经抢救无效死亡。值班护士小李因忙于抢救及善后工作，未及时书写抢救护理记录，于6月14日8:30交班前补写了抢救记录，记录内容为“患者病情变化，经抢救无效死亡”，签名为小李，未注明补记时间。请指出该案例中护理文书书写存在的所有问题，并分别说明正确的处理方式。参考答案一、单选题1.B2.C3.D4.A5.A6.B7.B8.B9.C10.B11.C12.B13.B14.A15.C16.B17.D18.A19.D20.C21.B22.B23.B24.C25.C26.C27.B28.C29.C30.C31.C32.C33.C34.B35.C36.C37.B38.C39.D40.C二、多选题1.ABCDE2.ABCDE3.ABD4.ABC5.ABC6.ABC7.ABCDE8.ABCDE9.ABCE10.ABC三、判断题1.×2.√3.×4.×5.√6.√7.×8.×9.√10.×四、简答题1.护理文书书写的基本要求包括：（1）核心原则：遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，使用全国统一的规范医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确，不得使用模糊表述或主观臆断内容（1分）；（2）书写工具：常规记录使用蓝黑钢笔或碳素笔，特定标记（如体温单脉搏绘制、皮试阳性标注、错误划线）可使用红色钢笔，禁止使用圆珠笔、铅笔等易褪色笔类（1分）；（3）修改规范：书写出现错字、错句时，用红色双线划在错误内容上，确保原字迹清晰可辨，在划线旁标注正确内容，同时注明修改时间及修改人全名，严禁刮、粘、涂等掩盖原字迹的操作（1分）；（4）时间要求：常规护理记录按医嘱及病情频次记录，危重患者护理记录、抢救记录、手术护理记录等关键文书的时间必须精确到分钟（1分）；（5）签名要求：护理文书需由具备护士执业资质的人员书写并签名，实习护士、进修护士书写的文书需经带教注册护士审阅、修改并双签名后方可生效（1分）。2.体温单40℃～42℃栏的记录内容及书写规范如下：（1）记录内容：用于标注患者住院期间的重要时间节点，包括入院、手术、分娩、转入、转出、出院、死亡、外出、请假等特殊事件的时间（2分）；（2）书写规范：①所有内容使用红色钢笔/碳素笔纵向填写在对应时间的40℃～42℃栏内，时间精确到小时与分钟，格式统一为“入院九时三十分”“手术十四时”等，避免使用阿拉伯数字混用（1分）；②同一时间节点存在多项需记录内容时，按事件优先级依次纵向排列，如入院当日紧急手术，先写入院时间，再写手术时间，两项内容间隔均匀（1分）；③患者外出/请假未归时，需在对应时段标注“外出”或“请假”，当次体温、脉搏、呼吸等数据不得编造或沿用既往结果，直接留空并在护理记录中说明原因（1分）。3.手术安全核查的相关规范要求如下：（1）参与人员：由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同参与核查，三方均需对核查内容确认无误后签名（1分）；（2）核查时点：分为麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个法定时点，每个时点需由专人主持，共同核对（1分）；（3）各时点核心内容：①麻醉实施前：核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术部位、手术方式、知情同意签署情况、过敏史、术前用药、麻醉设备完好性等，重点确认患者身份与手术方案匹配（1分）；②手术开始前：再次核对患者身份、手术部位标识、手术方式、手术野皮肤准备情况、植入物信息、术前影像学资料、手术器械备物情况等，重点确认手术部位无偏差（1分）；③患者离开手术室前：核对患者身份、实际手术名称、术中出血量、标本去向、引流管数量及放置位置、患者生命体征、皮肤完整性、随身物品清单等，重点确认手术物品清点无误、患者去向明确（1分）。五、案例分析题该案例中护理文书书写共存在5项核心问题，具体问题及正确处理方式如下：1.护理文书修改方式违反规范：责任护士小张发现“左侧肢体偏瘫”误写为“右侧肢体偏瘫”后，使用涂改液覆盖错误内容，违反了《护理文书书写规范》中禁止刮、粘、涂修改的要求，且未注明修改时间及修改人签名，破坏了记录的原始性与可追溯性（2分）。正确处理：使用红色双线平整划在错误的“右侧肢体偏瘫”字样上，确保原字迹清晰可辨，在划线旁空白处书写正确内容“左侧肢体偏瘫”，并在修改处附近标注修改的具体时间及修改人全名，每页文书修改不得超过2处，修改过多需重新书写（2分）。2.抢救护理记录补记超过法定期限：患者于6月14日0:45抢救无效死亡，即抢救结束时间为0:45，值班护士小李于6月14日8:30补记抢救记录，超过了《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》规定的“抢救结束后6小时内据实补记”的法定要求，存在法律风险（2分）。正确处理：抢救记录应当在抢