查房有机磷农药中毒业务查房

有机磷农药中毒患者的护理,汇报病史资料,患者xxx，女，60岁，农民，已婚，因“误服乐果1+小时”于2015年03月10日10:00急诊拟“乐果中毒”收入住院。 病史特点如下： 1.患者老年女性，有明确自服乐果农药（自诉约2瓶盖）病史，病程短，病势急。 2.入院见：深昏迷状，大汗淋漓，大便失禁，解黄色稀水样便，无畏寒发热、呕吐，无抽搐、角弓反张。 3.中医望闻问切：神识不清，呼之不应，闻及明显蒜臭味，平车推入病房，形体中等，面色少华，呼吸微弱，舌质淡红、苔腻，脉细。,汇报病史资料,4.查体：T：测不出，P：104次/分，R：27次/分，Bp:173/108mmHg，SPO2 90%。平车送入，深昏迷状，呼之不应，查体不合作，呼吸有农药臭味。皮肤湿冷，全身皮肤粘膜无黄染、出血及皮疹等，浅表淋巴结未扪及。双瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射迟钝，口唇无明显发绀，颈软无强直，气管居中，双肺叩清音，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。心界无明显扩大，心率次/分，律齐，心音剑突下无增强，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无水肿。生理反射存在，病理征未引出。,汇报病史资料,5.既往有“精神病”病史30+年，长期予以药物治疗（具体不详）。无“高血压、糖尿病、冠心病”等病史。 6.辅助检查:入院随机指尖血糖（我院2015-3-10）：12.2mmol/L。,诊 断,中医诊断：中毒 毒侵五脏，气虚阳脱 西医诊断：有机磷农药中毒（重度）,诊疗计划,重症医学科护理常规，特级护理，禁食，心电监护，吸氧，下病危。 予气管插管，呼吸机辅助通气。 完善血常规，血生化，心肌酶谱，心电图，胸片，彩超等检查。 静脉给予泮托拉唑抑酸保护胃粘膜，参脉、参附注射液益气养心，阿托品解毒，碘解磷定恢复胆碱酯酶活力，哌拉西林舒巴坦针抗感染，促进毒物排泄，补充水电解质等对症支持治疗。 中药待患者神志转清后予以绿豆甘草汤，清热解毒为主。 绿豆100g 甘草50g 1付 水煎服，煎水300ml，分三次服。,提出该患者主要存在的护理问题及护理措施,护理问题：急性意识障碍，意识模糊：与有机磷农药中毒有关护理措施：病情观察，急性有机磷农药中毒，常因肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭而死亡。给予多参数监护，密切观察和记录生命体征，意识状态、瞳孔变化、尿量，发现以下情况及时做好配合抢救的工作。（1）病人出现胸闷，严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺湿啰音，意识模糊或烦躁，提示发生急性肺水肿。（3）若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发生急性脑水肿。（4）若病人神志清醒后又出现心慌、胸闷、乏力、气短、食欲不振、唾液明显增多等表现，应警惕为中间综合征的先兆。了解全血胆碱脂酶化验结果，及动脉血氧分压变化，记出入量及重症记录。,护理问题：体液不足：脱水，电解质紊乱，与有机磷农药致严重吐泻、大汗有关护理措施：（1）监测血电解质；（2）遵医嘱静脉补液，行右锁骨下静脉穿刺行肠外营养；（3）记录病员出入量，观察皮肤弹性等；（4）置空肠管鼻饲能全力，保证营养和水分的摄入；（5）保持进食环境清洁，无异味，减轻恶心刺激。,护理问题：清理呼吸道低效，与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多有关 护理措施：必要时吸痰，配合翻身拍背，保持呼吸道通畅，鼓励病员咳嗽，并备好气管插管/切开包。护理问题：低效性呼吸型态、低氧血症与有机磷农药致肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢受抑制有关 护理措施：（1）气管插管，呼吸机辅助呼吸（2）监测生命体征至平稳；（3）体位，病人体位应有利于呼吸运动，清醒者可取半卧位。,护理问题：皮肤完整性受损的危险，护理措施:（1）每2小时翻身，按摩受压处皮肤。（2）保持床单位的整洁，干燥，平整，无渣屑，大小便后及时更换尿垫，清洗会阴部，必要是涂氧化锌膏，避免大小便刺激。保持局部清洁、干燥。（3）正确使用约束带，定时放松约束带，观察肢体皮肤色泽，温度。,护理问题：有感染的危险：肺部感染，泌尿系感染.护理措施: (1)吸痰时严格无菌操作，加强空气消毒。(2) 做好尿道口护理，移动及翻身时尿袋不可高于耻骨联合，避免逆行感染。(3) 避免交叉感染,护理问题:有误吸的危险。受伤的危险与烦躁有关，做好安全防护。遵医嘱给予镇静剂护理问题:恐惧，焦虑与预后有关给予心理护理，加强对患者的心理疏导。护理措施:有机磷中毒的原因多是由于患者服毒自杀所致，患者清醒后常表现为悲伤、不言语、无声落泪等复杂的心理变化。护理人员应细心观察患者的精神状态和心理状态，了解患者服毒自杀的原因、相关社会、家庭背景，有针对性做好心理护理，富有同情心，并为患者保密，尽可能解除患者的思想问题，去除患者自杀念头，并避免患者独处，移去床旁的危险品，防止患者再次自杀。及担心预后、鼓励患者积极配合治疗，争取最好的治疗效果。,护理要点，及注意事项,1.迅速清除毒物口服中毒者需要反复洗胃，可用清水、2碳酸氢钠（敌百虫禁用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）进行洗胃，直至洗清无大蒜味为止，然后再给硫酸镁导泻，皮肤黏膜吸收中毒者应立即脱离现场，脱去污染衣服，用肥皂水反复清洗污染皮肤，头发和指甲缝隙部位，禁用热水或酒精擦洗，以防皮肤血管扩张促进毒物吸收。眼部污染可用2碳酸氢钠溶液，生理盐水或清水连续冲洗。,2. 一般护理:密切观察病情，心电监护进行生命体征观测，备好抢救药物。3.对症治疗 有机磷中毒的死因主要为呼吸衰竭，其原因是肺水肿，呼吸肌瘫痪或呼吸中枢抑制所致，故维持正常呼吸功能极其重要。及时给氧，吸痰，保持呼吸道通畅，必要时气管插管，气管切开或应用人工呼吸机，防治感染应早期应用抗生素，输液可加速毒物排出，并可补偿丢失的液体，电解质，纠正酸碱平衡和补充营养。,4.安全防护：患者多数表现烦躁，兴奋多语，四肢躁动，应加强巡视，使用床栏，必要时给予适当的保护性约束，防止意外发生。除做好患者的安全防护外，还要防止伤害他人（包括医务人员）。,中医护理,（1）口唇紫绀缺氧时遵医嘱及时吸氧。（2）出现四肢厥逆、面色苍白、冷汗不止时，遵医嘱艾灸。（3）抽搐痉挛者，注意安全，防止坠床。（4）大汗者遵医嘱用中药煎水代茶饮，频频冷服。（5）出现身热汗少、口渴不欲饮、吐泻等症者，遵医嘱给予藿香正气水口服及针刺。（6）神昏热厥者，遵医嘱鼻饲灌注醒脑急救中药或针刺治疗。,药物知识,1、抗胆碱药，最常用药物为阿托品，阿托品能解除平滑肌痉挛，抑制支气管腺体分泌以利呼吸道通畅，防止肺水肿，胆对烟碱样症状和胆碱酯酶活力恢复无效。 阿托品用量应根据中毒程度而定，轻度中毒可皮下注射阿托品12mg，每12小时一次，中、重度（包括昏迷），中毒可静脉给药。阿托品使用原则是早期，足量反复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转或有“阿托品化”表现为止。阿托品化为：瞳孔较前扩大，颜面潮红，口干，皮肤干燥，肺部湿啰音减少或消失，心率加快等，当出现阿托品化，则应减少阿托品剂量或停药，用药过程中，若出现阿托品中毒表现：瞳孔扩大，烦躁不安，意识模糊，谵妄，抽搐，昏迷和尿潴留等，应及时停药观察，必要时使用