肺结核本科讲学

X线诊断,张红珍,肺结核,肺结核是由人型或牛型结核杆菌所引起的一种常见慢性传染病。胸部X线检查是诊断肺结核的主要方法，可以发现病变，确定病变的部位、范围和性质，对肺结核的防治有着重要作用。 肺结核的病理变化比较复杂。机体的免疫力和细菌的致病力都影响着病变的性质、病程和转归。所以肺结核的X线表现也有多种形态。,概念,结核菌侵入机体肺组织所引起的基本病变是渗出与增殖。前者以结核性肺泡炎，后者以结核性肉芽肿为特征。在机体抵抗力低下或未适当治疗时，结核病变可以恶化。发生干酪样坏死，为结核病变坏死的特征性改变，病变在坏死后发生液化，坏死物质经支气管排出即形成空洞。结核菌可通过淋巴或血管造成血行播散，亦可经支气管播散到肺的其他部位。 机体抵抗力强和适当治疗时，结核病变可以通过以下几种方式愈合：,概念,1.吸收急性渗出性病变被完全吸收而不留痕迹；2.纤维化病变在吸收中伴有纤维组织增生，特别是增殖型病变，主要经纤维化而愈合；3.钙化局限性干酪样病变，在机体抵抗力增强的情况下，可脱水干燥而钙化；4.空洞瘢痕愈合新形成的薄壁空洞，经有效治疗，洞内坏死物质排出后，引流支气管闭塞，洞壁萎缩，肉芽组织及纤维组织增生而愈合。,基本表现,临床低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲下降；咳嗽、咯血、胸痛高热、脑膜刺激,病理人型或牛型结核杆菌渗出：结核性肺泡炎增殖：结核性结节肉芽肿,肺结核pulmonary tuberculosis,病情进展方式干酪样坏死液化空洞形成播散,病变愈合方式吸收纤维化钙化空洞瘢痕性愈合空洞净化,肺结核,现行分类原发型肺结核（原发综合征、胸内淋巴结结核）血性播散型肺结核（急性、慢性）浸润型肺结核（包括结核球、干酪性肺炎）慢性纤维空洞型肺结核结核性胸膜炎,98新定分类原发性肺结核血性播散性肺结核继发性肺结核结核性胸膜炎肺外结核,肺结核-分类,1978年全国结核病防治会议制定的我国结核病分类方法，将肺结核分为五个类型： 原发型肺结核（I型）为初次感染所发生的结核，多见于儿童，也见于青年。临床症状不典型，可有发热、咳嗽、盗汗、消瘦、乏力、纳差等症状，一般没有阳性体征。X线表现可分为原发综合征和胸内淋巴结结核。,分 型,结核杆菌侵入肺部后，多在肺的中部近胸膜处发生急性渗出性炎变，为原发灶。周围可以发生不同程度的病灶周围炎。结核杆菌沿原发病灶周围的淋巴管侵入相应的肺门或纵隔淋巴结，引起淋巴管炎和淋巴结炎。原发病灶、淋巴管炎和淋巴结炎三者组成原发型肺结核的典型变化，为原发综合征。,原发综合征,(1)原发病灶原发灶及病灶周围炎，X线表现为大小不一，边界模糊的云絮状影，可大可小，大者可占据数个肺段甚至一个肺叶。 (2)淋巴管炎自原发病灶引向肺门的淋巴管炎可表现为数条索条状致密影。 (3)淋巴结炎表现为肺门影增大，增浓，纵隔影增宽，还可见到大小不一，结节状或分叶的淋巴结肿大阴影。,原发综合征,原发综合征,原发病灶：肺叶中部接近胸膜处淡薄不均渗出阴影淋巴管炎：引向肺门的索条状影淋巴结炎：肺门影增大,原发综合征,原发综合征,原发综合征,右侧下肺野靠近右心缘可见边缘模糊的云絮状影，范围较大，肺门淋巴结增大，边界不清。,原发综合征,胸内淋巴结结核原发病灶易于吸收消散，病灶较小时也常被掩盖。但淋巴结炎常伴有不同程度的干酪样坏死，愈合较慢，当原发病灶已被吸收或被掩盖而不能发现时，则原发型肺结核即表现为肺门或纵隔淋巴结增大，为胸内淋巴结结核。,胸内淋巴结结核,肺门及纵隔增大的淋巴结可分为结节型（肿瘤型）与炎症型。炎症型者主要为增大的淋巴结同时伴有淋巴结周围炎，X线表现为肺门影增大，边缘模糊，境界不清。肿瘤型表现为圆形或椭圆形结节状影，内缘与纵隔相连，外缘呈半圆形或分叶状突出于肺野，边界清楚。气管隆突下淋巴结增大时，后前位片常不能显示，侧位片可显示。,胸内淋巴结结核,婴幼儿支气管壁较软，可被增大的淋巴结压迫引起肺不张，多见于右上、中叶。压迫引起肺不张，多见于右上、中叶。原发结核预后多较好，多数可完全吸收或经纤维化而愈合，少数可干酪样液化而形成空洞。病变组织干酪样坏死可经支气管播散，形成干酪性肺炎，也可通过淋巴、血流而引起血行播散。,胸内淋巴结结核,胸内淋巴结结核侧位胸片和CT提高淋巴结增大的显示率,炎症型：肺门增大模糊,结节型：肺门纵隔旁肿块影,右侧肺门淋巴结增大，边缘清楚，内侧与纵隔影相续，肺门角看不到。,胸内淋巴结核,血行播散型肺结核（II型） 根据结核杆菌进入血循环的途径、数量、次数以及机体的反应，可将血源性肺结核分为两种：,血行播散型肺结核,急性粟粒性肺结核系短期内大量结核菌从原发灶或胸内淋巴结的干酪灶侵入血循环而达两肺所致。发病急，可有高热、寒战、呼吸困难、咳嗽、头痛、昏睡以及脑膜刺激症状。因粟粒型肺结核病灶小，透视常难以辨认，故确诊需摄片。早期整个肺野可呈毛玻璃样密度增高。约710天后，出现分布均匀，大小一致，密度相同的粟粒状阴影，直径大约13mm。正常肺纹理常不能显示。经适当治疗后，病灶可在数月内逐渐吸收，偶尔以纤维硬结或钙化而愈合。,血行播散型肺结核,大量结核杆菌短期内多次进入血流播散至肺部肺野内均匀分布、大小一致、密度相同的粟粒状影要拍片检查，CT显示与肺血管无关的小点状影,急性粟粒型肺结核,急性粟栗型肺结核,急性粟栗型肺结核,两肺满布粟栗状病灶，分布均匀，肺门大,急性粟栗型肺结核,亚急性或慢性血行播散型肺结核 系少量结核杆菌在较长时间内多次进入血流，播散到肺部所致。患者抵抗力较强，病灶多以增殖为主，临床症状可不明显或有反复的发热、畏寒或轻度结核中毒症状如低热、盗汗、乏力、消瘦等。由于病灶系多次血行播散所形成，故X线表现为大小不一，密度不同，分布不均的多种性质的病灶。小者如粟粒，大者可为较大的结节状，主要分布于两肺上、中野，下野较少。,血行播散型肺结核,早期播散的病灶可能已经钙化，而近期播散的病灶仍以增殖或渗出为主。本型结核发展较慢，经治疗新鲜病灶可以吸收，陈旧病灶多以纤维化而愈合。恶化时病灶可融合并形成空洞或逐渐转为慢性纤维空洞型肺结核。,血行播散型肺结核,亚急性或慢性血行播散型肺结核,少数结核杆菌较长时间内多次进入血流播散到肺部分布不均的多种性质的病灶；上多下少、上旧下新、上重下轻,两肺野布满大小不一、密度不同、分布不均的病灶，下野较少，隔位置低而平,慢性血行播散型肺结核,浸润型肺结核（III型） 为成年结核中最常见的类型。多为已静止的肺内结核灶重新活动，偶为外源性再感染。因为机体已经产生特异性免疫力，病变趋向于局限于肺的一部，多在肺尖、锁骨下区及下叶背段。由于病变性质不同，多少不一，临床表现症状可相差很大，轻者无任何症状，可在查体时偶然发现，一般多有低热、乏力、盗汗、咳嗽等症状，严重者可有咯血、胸痛、消瘦。,浸润型肺结核,X线表现： 1.一般为病灶周围炎，在锁骨下区多见。表现为中心密度较高而边缘模糊的致密阴影；2.也可为锁骨下区新的渗出性病灶。表现为小片云絮状影，范围较大时可呈肺段或肺叶性浸润。病程中可有渗出、增殖、播散、纤维化和空洞等多种性质的病灶同时存在。,浸润型肺结核,锁骨上下区中心密度较高边界模糊致密影肺部渗出、增殖、播散、纤维化、空洞等多种性质病灶共存,浸润型肺结核,浸润性肺结核还包括结核球及干酪性肺炎两种特殊类型的病变。1.结核球 为纤维组织包绕干酪样结核病变而成。系因空洞引流支气管阻塞，空洞被干酪样物质充填所致。X线表现呈圆、椭圆及分叶状。多为23cm的单发球形病变，也可为多发。多见于锁骨下区。一般轮廓光滑，球内可有钙化影，空洞。附近常有散在的纤维增殖性病灶，称为卫星病灶。,浸润型肺结核,右肺内带可见椭圆形致密影，轮廓光滑，内有斑状钙化,右肺结核球,2.干酪性肺炎 见于机体抵抗力极差，对结核菌高度过敏的患者。分大叶性及小叶性两种。大叶性干酪性肺炎为大片渗出性结核炎变发生干酪样坏死，而形成，范围较大。小叶性干酪性肺炎系由于干酪空洞或干酪样化的淋巴结破溃经支气管播散而形成。临床症状急剧严重，有明显中毒症状如高热、恶寒、咳嗽、咳痰、咯血和呼吸困难等。,浸润型肺结核,大叶性干酪样肺炎X线表现为一个肺段或肺叶的大部呈致密性实变，轮廓与大叶性肺炎相似，但密度较大叶性肺炎高。实变区中可见多处低密度的虫蚀样空洞。小叶性干酪样肺炎，常表现为两肺内分散的小叶性致密影。,浸润型肺结核,浸润型肺结核-干酪型肺炎,密度较高的片状致密影病灶内出现虫蚀空洞,左肺浸润性肺结核空洞形成 左肺上野第二前肋间边缘模糊的致密影，其中可以见到空洞。,浸润性肺结核,本型为肺结核的晚期类型。多由其他类型的结核反复发展而来。由纤维厚壁空洞，广泛的纤维性变及支气管播散病灶组成病变的主体。可并发肺气肿、支扩、肺心病等。临床常有反复低热、咳嗽、咯血、胸痛、气短、消瘦等症状。X线表现为单发或多发的纤维厚壁空洞；空洞周围有广泛的纤维化；有散在的新旧不一的病灶。由于肺上部纤维组织增生牵拉收缩，使肺门上移，肺纹理呈垂柳征。气管向患侧移位