上消化道出血教案

消化系统疾病急诊,第一节上消化道出血 左俊岭 讲 授,上消化道出血的定义,指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的30%以上，此时除呕血和黑便外，并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭。大出血指3h内输血1500ml才能纠正休克,上消化道出血的发病因素,上消化道疾病全身性疾病上消化道出血病因的统计,上消化道出血病因的统计,溃疡病-胃+十二指肠 48.7%食管静脉曲张破裂 25.4%胃炎(急性胃粘膜病变) 4.5%胃肿瘤 3.1%,全 身 性 疾 病,血液病心血管疾病结缔组织病尿毒症应激性溃疡急性传染病,与上消化道出血有关的血液病,血小板减少再生障碍性贫血白血病血友病真性红细胞增多症播散性血管内凝血,心血管疾病,急性心梗并休克充血性心衰腹主动脉瘤向肠腔穿破遗传性出血性毛细血管扩张症血管发育不良,结缔组织病,系统性红斑狼疮皮肌炎结节性多动脉炎,应激性溃疡,严重急性感染外伤大手术后休克中风成人呼吸窘迫综合症高度紧张持续状态,急性传染病,流行性出血热钩端螺旋体病,上消化道疾病,食管疾病胃部疾病十二指肠疾病胰腺及胆道疾病药性对胃粘膜刺激,十二指肠疾病,十二指肠球部溃疡十二指肠炎症十二指肠憩室十二指肠肿瘤-壶腹癌,胰腺及胆道疾病,胆道感染胆石症胆囊肿瘤与胆管癌胆道蛔虫症肝动脉破裂胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰急性胰腺炎,药物对胃粘膜刺激,肾上腺皮质激素抗生素非甾体类抗炎药抗凝剂部分感冒药,胃部疾病,消化性溃疡急性胃粘膜病变急慢性胃炎胃癌胃粘膜脱垂症胃术后出血胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤,食管疾病,食管炎食管消化性溃疡食管肿瘤食管静脉曲张破裂-门静脉高压食管异物食管裂孔疝食管贲门粘膜撕裂症-（Malloy-Weiss）,上消化道出血的发病机理,溃疡周围小血管充血破裂胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻近肿块压迫致门静脉高压,上消化道出血的发病机理,肝内多发性脓肿胆管粘膜溃疡侵蚀血管食管贲门粘膜糜烂或撕裂癌组织缺血性坏死，糜烂或溃疡，侵蚀血管而出血高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂其它：凝血障碍、毛细血管扩张症，吻合口缝线渗血等。,上消化道出血的中医病机,湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行脾胃虚衰，失于统摄，血溢脉外情志过极，火动于内，气逆于上 -以上原因导致血不循经，随胃气上逆而成呕血，下注肠道则成便血。反复出血，阴血亏损而虚火内生，或血去气伤，气虚阳衰，不能摄血。终致气血衰亡，阴阳离决，出现厥证、脱证。,临 床 表 现,常见症状 （1）呕血与黑便 （2）失血性周围循环衰竭 （3）氮质血症 （4）发热*常见体征*实验室及其它检查,（1）呕血与黑便,呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。呕吐物颜色：咖啡色暗红-鲜红血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁柏油样便出血量多而快-便血多-暗红鲜红色,失血性周围循环衰竭,与出血量与出血速度相关循环血容量减少静脉回心血量相应不足心排血量降低引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒-死亡,氮质血症,出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下氮潴留经补充血容量纠正休克，34天后可正常持久休克者血尿素氮升高较明显,上消化道出血合并发热,一般不超过38.50C，可持续35天。由于血容量减少贫血周围循环衰竭血分解蛋白的吸收 以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。,上消化道出血的体征,开始可感到疲乏精神萎靡烦躁反应迟钝谵妄模糊嗜睡昏迷皮肤苍白、湿冷心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音剑突下可有压痛、肠鸣音亢进右上腹压痛+黄疸+腹水征注意肝胆,实验室及其它检查,一般检查： 周围血象 大便潜血 血小板计数+出血时间+血管脆性 凝血酶原时间+凝血活酶时间*生化检查：血清电解质、血尿素氮、肝功*胃镜、钡餐、动脉造影、核素扫描*吞线、米勒-阿博特（Miller-Abbott）双腔管,上消化道出血诊断与鉴别诊断,出血病因和部位的诊断出血量的估计出血是否停止的判定出血程度的分级鉴别诊断危重指标,出血病因和部位的诊断,仔细询问病史 -是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？ -有无嗜酒、服药史？ -有无诱因？根据临床表现初步估计病因和部位,根据临床表现初步估计病因和部位,伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁V曲张肝硬化-V？伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道？伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？,出血量的估计,根据血容量减少致周围循环衰竭表现出血量20ml， 粪便潜血试验 （+）出血量5070ml 可见黑便出血量5001000ml 柏油样便出血量400ml 无症状出血量500ml 头晕乏力心悸BP胃内存血 300ml 呕血 暗红咖啡色量,出血量的估计,血压及脉搏与出血量的关系血红蛋白低于100g/L，RBC 50%尿素氮8.5mmol/L,血肌酐正常时,出血1000,出血是否停止的判定,下胃管或三腔管 对幽门以上判定可靠反复呕血便血,便血次数频,黑色暗红，肠鸣亢进， ！出血未止Hb、RBC压积持续 ！出血未止大出血23天后如BUN仍不下降，除肾功能受损外， 可能！出血未止治疗后循环功能改善，意识模糊清醒，体力渐恢复 出血已止,上消化道出血的治疗原则,补充血容量止血病因治疗,补充血容量,输液：晶体与胶体液输血指征： HGB8g/dl，收缩压120次/min将红细胞压积提高到40%,止 血 措 施,内镜下止血：喷药、高频电凝、微波凝 固、激光三腔二囊管压迫止血：药物止血：,药 物止 血 措 施,常用止血药物H2受体拮抗剂胃质子泵阻滞剂,常用止血药物,收缩血管：去甲肾上腺素、安络血加速凝固：凝血酶促进凝血酶产生：立止血抗纤维蛋白溶解：6-氨基己酸、止血芳酸增强血小板生成及功能：止血敏,溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗,H2受体拮抗剂 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁胃质子泵阻滞剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑插胃管，冰盐水洗胃后，注入去甲肾保留胃内,食管胃底V破裂出血的治疗,三腔二囊管压迫止血应用垂体后叶素应用生长抑素施他宁镜下套扎治疗镜下硬化治疗手术治疗断流术+分流术,外科手术适应症,反复多次出血，经内科积极处理后难以控制胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有癌变者胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手术对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术,上消化道出血的中医治疗,胃热壅盛肝火犯胃脾失统摄,上消出血-胃热壅盛型,主证：脘腹胀痛，呕血紫暗或鲜红，大便色黑如漆，口干口臭，喜冷饮，舌红苔黄而干，脉弦滑数治法：清胃泻火，化瘀止血例方：泻心汤+十灰散常用药：生大黄、黄芩、川连、侧柏叶、山栀子、紫珠草、茜草根、蒲公英,上消化道出血肝火犯胃型,主证：呕血色鲜红或紫暗，大便色黑如漆，口苦目赤，心烦易怒，或有黄疸胁痛，舌红苔黄，脉弦数治法：泻肝清胃，凉血止血例方：龙胆泻肝汤常用药：龙肝草、山栀子、黄芩、生地、丹皮、藕节、生大黄、茜草根,上消出血-脾失统摄型,主证：呕血缠绵不止，血色暗淡，大便漆黑稀溏，面色苍白，唇甲淡白，神疲乏力，头晕纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱治法：健脾益气，温中止血例方：归脾汤或独参汤