黄疸诊治流程

黄疸诊治流程,黄疸诊断的一般程序,黄疸,病史 体征 肝功能,非结合胆红素增高为主,结合胆红素增高为主,进一步检查,病因诊断,治疗,黄疸定义,血清中胆红素(bilirubin)升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。 正常值：总胆红素 TB 1.7 17.1 umol/L 隐性黄疸： 胆红素 17.1 34.2 umol/L 黄疸： 胆红素 34.2 umol/L,黄疸的鉴别,胡萝卜素血症球结膜下脂肪积聚,病 史,年龄和性别现病史既往史个人史家族史,病史-年龄和性别,儿童青少年 新生儿-遗传因素 中年-胆道系统 40岁以上-警惕癌性梗阻性胆汁淤积 原发性胆汁性肝硬化-好发于女性 胰腺癌 、原发性肝癌 男性为多,病史-现病史,1.病程经过：急性肝炎、胆道结石、急性溶血-急骤 癌性黄疸、慢性溶血-缓慢、隐匿-急性病毒性肝炎：1-2周高峰 1-2月消退 慢性胆道疾病-反复短暂发作 PBC 或遗传性高胆红素血症-持续数月、数年 癌性黄疸-多呈进行性,病史-现病史,2.发热： 肝胆系统 急性感染-高热、寒战 病毒性肝炎-低热、少数有高热 溶血危象-多先有高热、黄疸3.腹痛及消化道症状：病毒性肝炎-隐痛、厌食、饱胀胀痛-肝癌胆结石或胆道蛔虫-阵发性绞痛 胰腺癌-上腹、腰背痛,病史-现病史,4.其他伴随症状： 急性溶血-酱油色尿、粪便颜色加深 胆汁淤积性黄疸-尿如浓茶、粪便为陶土色,病史-既往史,慢性肝病史胆道手术史-结石再发、术后胆道狭窄？输血史-病毒性肝炎？,病史-个人史,个人史 肝炎接触史 服药史 饮酒史 血吸虫等疫水接触史,病史-家族史,遗传性溶血性贫血UGT基因变异遗传性高结合胆红素血症,体 征,黄疸色泽及皮肤表现腹部体征其他,体 征-黄疸色泽及皮肤表现,溶血-皮肤呈柠檬色、睑结膜苍白、肝细胞损害-金黄色、浅黄色慢性肝病-肝病面容、肝掌、蜘蛛痣胆汁淤积性黄疸-暗黄色、黄绿色、眼睑黄色瘤,体征-腹部体征,病毒性肝炎、肝癌、早期肝硬化-肝肿大肝硬化-脾肿大、胰头癌、壶腹周围癌、胆总管癌-Courvoisier征肝硬化失代偿-腹腔积液、腹壁静脉曲张,体征-其他,急性黄疸、全身淋巴结肿大-传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、恶性组织细胞增多症,肝功能试验,胆红素代谢试验血清UCB 、尿胆红素阴性-高UCB特征血清CB 、尿胆红素阳性、尿胆原及粪中尿胆原减少或缺如-高结合胆红素血症特征肝细胞黄疸时尿胆原也增加血清酶学 ALT、AST -肝细胞性 ALP、GGT -胆汁淤积性,肝功能试验,血浆凝血酶原时间测定 胆汁淤积性黄疸-维生素K 可纠正 严重肝病-不能纠正血脂测定： 胆汁淤积-胆固醇、甘油三酯 肝细胞损伤严重-胆固醇,进一步检查,血液学检查 遗传性红细胞增多症-红细胞脆性 珠蛋白生成障碍性贫血-红细胞脆性 自身免疫性溶血性贫血-Coombs试验,进一步检查,免疫学检查 慢性活动性肝炎 Ig-G 原发性胆汁性肝硬化- Ig-M 、血清M2抗线粒体抗体（+） 病毒性肝炎、肝癌-肝炎标志物、AFP,进一步检查,B超 观察肝胆脾胰的大小、形态，及有无占位， 有无结石 CT 鉴别肝、胆、胰等疾病引起的黄疸 MRI,进一步检查,ERCP 区分肝内或肝外胆管阻塞部位 直接观察壶腹部、乳头部、胰腺有无病变肝穿刺活检及腹腔镜 对疑难黄疸病例的诊断,分类-非结合胆红素增高为主,非结合胆红素血症（非结合胆红素占80-85%）,溶血性,非溶血性,遗传性溶血性贫血红细胞膜缺陷、红细胞酶缺乏、珠蛋白结构异常和合成障碍,获得性溶血性贫血免疫、微血管病变、感染、物理、化学等,UGT基因变异（Gilbert 综合症，Crigler-Najjar综合症,其它（药物、禁食状态、心脏外科手术等）,血液学检查,结合胆红素血症,血清酶学检测,肝细胞性（以ALT/AST增高为主),胆汁淤积性（以ALP/GGT增高为主）,进一步检查,梗阻性（有胆管扩张）,非梗阻性（无胆管扩张）,肝外梗阻性,肝内梗阻性,获得性肝内胆汁淤积,遗传性肝内胆汁淤积,分类-结合胆红素增高为主,遗传性（Dubin- johnson综合症、Rotor综合症,肝细胞性黄疸,病因：病毒性肝炎酒精性肝病药物性肝病自身免疫性肝炎肝硬化Wilson病、血色病,肝外梗阻性黄疸,病因 胆结石 胆道蛔虫 胆管炎 癌肿浸润 手术后胆管狭窄 胆管因周围癌肿受压,肝内梗阻性黄疸,病因 肝内胆管泥沙样结石 原发性肝癌 华支睾吸虫等,获得性肝内胆汁淤积,