肺炎链球菌和肠球菌

肺炎链球菌Streptococcus pneumoniae,革兰阳性双球菌，无动力，无芽胞，绝大多数有荚膜,营养要求高，需含有血液或血清的培养基中才能生长，为苛养菌，菌落周围有草绿色的溶血环，胆汁溶菌试验可用于鉴别甲型溶血性链球菌。,抗原结构 荚膜多糖抗原 可分为不同的血清型, 菌体抗原 a、c多糖 能与c反应蛋白结合发生沉淀，故可用测定c反应蛋白 b、M蛋白 与A组链球菌的M蛋白具有不同的抗原性,毒力因子 荚膜 有抗吞噬作用，是肺炎链球菌的主要侵袭力 肺炎链球菌溶素O 溶解红细胞，抑制淋巴细胞增殖，抑制中性粒细胞趋化及吞噬作用, 脂磷壁酸 黏附 神经氨酸酶 与定植、繁殖和扩散有关,流行病学 为人体正常寄殖菌，510成人和2040的健康儿童鼻咽部可分离到肺炎链球菌70岁的人携带率更高。 冬季定殖率较高，冬季发病率高与病毒性感冒发病的季节性有关。,根据对青霉素敏感性将肺炎链球菌分为：青霉素敏感肺炎链球菌(PSSP)青霉素低度耐药肺炎链球菌(PISP)青霉素高度耐药肺炎链球菌(PRSP),我国成人分离株对PG耐药率均为1020，PRSP少见；但儿童分离株耐药情况较严重，有报道PG耐药率达5561，PRSP分离率为615。,上海04年资料：158株肺炎链球菌中，成人患者和儿童患者的分离株分别是34株和124株。PSSP，PISP，PRSP分别为29.8%，41.9%和28.2%；而成人患者中PSSP为91.2%，PLSP为71.7%，无高耐株，儿童分离株对红霉素、氯霉素、克林霉素 、SMZCO的耐药率也远较成人株为高。,耐药机制 内酰胺类：PBPs变异，药物与靶位结合力降低 所致。 大环内酯类：a、靶位核糖体变异，与药物结合力下 降而导致耐药。 MLS表型：大环内酯类，林可霉素类，链阳 霉素类（我国与欧州） b、细菌将抗菌药物主动外排而耐药 M表型：对大环内酯类抗生素低度耐药，对 克林霉素，链阳菌素类及敏感。 氟喹诺酮类：靶位拓扑异构酶和/或DNA旋转酶 （DNA gyrase）结合力下降。,发病机制 与宿主细胞粘附 入侵无菌部位 逃避机体免疫以及通过诱发炎 型反应和产毒素造成组织损伤,临床表现 肺炎 肺炎链球菌在社区获得性肺炎病原体中居首位，1050。亦是住院5日内发病医院获得性肺炎的病原菌之一。,起病急骤，有发热，寒战，衰弱，咳嗽和气促等症状，痰液可为黏液，脓性或铁锈色，查体有肺实变体征。 X线检查中渗出或实变病灶多局限于一个肺叶中一个或数个肺段。 典型的肺炎链球菌肺炎为大叶性肺炎。,化脓性中耳炎和鼻窦炎 肺炎链球菌中耳炎占病原体明确化脓性中耳炎的4050，全部病例的3040，居化脓性中耳炎病原体首位或仅次于流感嗜血杆菌。在成人和儿童急性鼻窦炎，肺链分别占病原菌的2041和36%。,化脓性脑膜炎 小儿急性细胞性脑膜炎的三种常见致病菌：肺炎链球菌（15），脑膜炎双球菌与流感嗜血杆菌。成人中肺炎链球菌占3050。,其他感染 化脓性关节炎、骨髓炎、心内膜炎等。,诊 断 细菌培养 尿液中C多糖抗 原,治 疗 PSSP：PG、阿莫西林、一二三代头孢、呼 吸喹诺酮PISP：大剂量PG、阿莫西林、三代头孢、 呼吸喹诺酮PRSP：三代头孢单用或加用利福平、万古 霉素单用或加用利福平、呼吸喹诺酮PRSP引起的脑膜炎：万古霉素+三代头孢等,肠 球 菌Enterococcus,属链球菌科（原归在D组链球菌中，后因基因分类法分出），对人类致病者为粪肠球菌（8595）和屎肠球菌（510）。为人、禽类及哺乳类动物肠道的正常寄居菌。, 医院内感染的重要致病菌。 医院内感染：尿路和伤口感染占 第二位，血流感染占第三位。 对多种抗菌药物耐药：MIC为链 球菌的10100倍。,流行病学 传染源 最主要的细菌来源为病人自身，即内源性。细菌由肠道进到其他部位和组织而引起感染。 传播途径 各种医疗器械检查和治疗，各种创伤、重病人的褥疮等。,易感人群免疫功能低下的人群： 长期入院 心血管及腹部外科手术 中性粒细胞减少 长期抗菌素治疗, 导管插入 ICU 肾功能不全 骨髓移植 脏器移植,毒力因子 细胞外酶 聚集物质 细菌素 信息素 溶细胞素 脂磷壁酸,临床表现 尿路感染 粪肠球菌最为常见，多发生于留置尿管，其他器械操作和尿路结构异常者，医院尿路感染由肠球菌所致者仅次于大肠埃希菌居第二位。, 腹腔、盆腔感染 腹腔、盆腔感染中肠球菌检出率低于大肠埃希菌和脆弱拟杆菌居第3位，常系后两者之一的混合感染 血流感染 医院获得性血流感染中由肠球菌所致者，低于凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌居第三位，87为类肠球菌、9为屎肠球菌、4为耐久肠球菌, 心内膜炎 520的心内膜炎由肠球菌所致，为引起心内膜炎的第三位病原菌。 其他（少见） 外科伤口感染、烧伤创面、皮肤软组织、骨关节感染和中枢神经系统感染等。呼吸道感染极少。,诊 断 培养 （虽然痰液或支气管分泌物中经常分离到肠球菌，但该菌很少引起呼吸道感染，亦很少引起原发性蜂窝组织炎）,耐 药 性 固有耐药 获得性耐药,固有耐药（天然耐药） 内酰胺类 磺胺 某些肠球菌如鸡肠球菌、铅黄肠球菌 和黄色肠球菌的低水平耐万古霉素的 基因VanC1和C2/C3 氨基糖苷中度耐药（需联合用药）,获得耐药 由质粒、转座子及整合子等介导的耐药基因引起。其中VRE是唯一具有高频度接合传达质粒的革兰氏阳性菌。, 内酰胺酶 氨基糖苷修饰酶高度耐药（联用无协同） 庆大霉素MIC500mg/L，链霉素2000mg/L 耐万古霉素的VanA及VanB基因,肠球菌对万古霉素的耐药表型：VanA：万古、替考均高度耐药VanB：万古耐药、替考敏感VanC （固有） ：万古低度耐药、替考敏感VanD：万古中度敏感、替考