从循证医学看CRT治疗适应证的演变

从循证医学看CRT治疗适应证的演变,“心衰是一个 因结构性或功能性心肌失调 而影响心室充盈和射血的复杂临床疾病” *“Heart failure is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood.”,心衰是什么？,* ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult,结构性和功能性心肌失调 - 缺血性心肌病 (冠心病, 心肌梗塞) - 心肌炎 (病毒性, 美洲锥虫病) - 毒素 (酒精, 细胞毒性药) - 瓣膜病变 - 肺病 - 高血压 - 心律失常,因,影响,心衰的恶性循环Vicious Cycle of Heart Failure,心衰管理的恶性循环The Vicious Cycle of HF Management,心衰,门诊,急症,住院,970,000 admissions/ yr. in US with the primary diagnosis of HF 1, 23,000,000 admissions/ yr. in US with primary or secondary diagnosis of HF 1,1 Haldeman GA et al. Am Heart J. 1999; 137: 3522 American Heart Association. Heart and Stroke Statistics. 2004 Update. 2003: 19,在心衰下心脏的变化/重构How would the heart change/remodel under the influence of Heart Failure?,形状,LVEDDLVEF,LVEDD 50mmLVEF 55%,LVEDD 65mmLVEF 40%,LVEDD 75mmLVEF 25%,不同步的评价方法,心电图X-光胸片血液测试 Renal and hepatic function心脏超声 LVEDD and LVEF 组织多普勒评价同步化,宽QRS波增加病人的死亡率,纽约心功能 II-IV级 病人电子扫描了 3,654 ECG QRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群，相对性风险增加五倍!,1 Gottipaty V, Krelis S, Lu F, et al. JACC 1999;33(2) :145 Abstr847-4.,Vesnarinone 研究1(VEST 研究 分析),心室内和左右心室间不同步的患病率 (QRS 120ms)Prevalence of Inter- or Intraventricular Conduction Delay (IVCD prolonged QRS of 120ms or more),1 Havranek E, Masoudi F, Westfall K, et al. Am Heart J 2002;143:412-4172 Shenkman H, McKinnon J, Khandelwal A, et al. Circulation 2000;102(18 Suppl II): abstract 22933 Schoeller R, Andersen D, Buttner P, et al. Am J Cardiol. 1993;71:720-7264 Aaronson K, Schwartz J, Chen T, et al. Circulation 1997;95:2660-26675 Farwell D, Patel N, Hall A, et al. Eur Heart J 2000;21:1246-1250,IVCD 15%,IVCD 30%,综合心衰病人群1,2,中度和重度心衰病人群3,4,5,心脏再同步治疗 (CRT) 治疗目标Cardiac Resynchronization Therapy Goal of Therapy,为改正心脏自身收缩的不同步,通过机器起搏来控制收缩部位和时间,目标,How?,心脏再同步治疗 - 治疗机制Cardiac Resynchronization Therapy - Mechanisms,改善 房室 同步,Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445,LA血压, LV 舒张充盈, RV 每搏输出量, LVESV, LVEDV,逆转心脏重构Reverse Remodeling, 二尖瓣返流,dP/dt, EF, CO,心脏再同步治疗,改善 左室内 同步,改善 左右心室 同步,CRT临床试验和适应证发展历程,以心功能为评估指标的CRT临床试验,PATH-CHF PAcing THerapies for Congestive Heart Failure 慢性心力衰竭起搏治疗临床研究MUSTIC MUltisite STimulation In Cardiomyopathies 心肌病多部位起搏治疗临床研究MIRACLE Multicenter InSync RAndomized CLinical Evaluation 多中心InSync随机临床研究,MIRACLE,Multicenter InSync RAndomized CLinical Evaluation多中心InSync随机临床研究,Abraham WT, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853,MIRACLE研究,第一个双盲、多中心、前瞻性、随机对照研究(1998-2002)美国和加拿大45个医学中心参加研究目的 CRT对于伴室间传导阻滞的中重度心衰患者心功能的作用随机分组: n=453研究终点主要终点: NYHA分级/生活质量/6分钟步行距离 次要终点: 最大氧耗量/平板运动时间/LVEF/LVEDD 二尖瓣返流严重程度/QRS宽度/临床综合反应,MIRACLE入选标准,缺血性或非缺血性心肌病心功能III IV级（NYHA） QRS时限130msLVEF 35%LVEDD 55mm6分钟步行距离 450m,MIRACLE主要结果,CRT患者住院天数/次数和治疗心衰的静脉用药减少,CONTAK CD,Bristow MR, et al. N Engl J Med. 2004;350:2140-2150,前瞻性 随机 双盲 对照研究(1998-2000)47个美国医学中心参加研究目的 对于室内传导阻滞伴恶性室性心律失常的心衰(NYHA II-IV级)患者，评估CRTD的疗效和安全性随机分组: n=490 最佳药物治疗 + ICD + CRT关 (n=245); 最佳药物治疗 + CRTD (n=245); 研究终点: 随访半年对心衰病程的影响 主要终点: 死亡或因心衰再次入院或VF/VT需要治疗(联合终点) 次要终点: 心脏功能性指标(VO2、6MW、NYHA和QOL),CONTAK CD背景,CONTAK CD研究方案,入选标准缺血性或非缺血性心肌病心功能II IV级（NYHA） 窦性心率、QRS时限120msLVEF 35%具有ICD植入适应证,研究方案,CONTAK CD结果,CRTD与最佳药物治疗+ICD相比降低联合终点事件危险达15%(P=0.35)降低死亡率(NS)降低心衰住院率(NS)降低VF/VT治疗(NS)改善心功能增加最大氧耗量(P=0.03)延长6分钟步行距离(P=0.04)改善NYHA分级(NS)提高生活质量(NS)降低LVEDD和LVESD(P120ms伴LVEF35%的中重度心衰(NYHA III-IV级)患者，比较CRT伴或不伴ICD治疗对生存率的影响随机分组: n=1520 最佳药物治疗 (n=308); 最佳药物治疗 + CRT (n=617); 最佳药物治疗+ CRTD (n=595)研究终点 主要终点: 死亡或因心衰再次入院事件 次要终点: 总死亡率,COMPANION背景,COMPANION入选标准,缺血性或非缺血性心肌病既往12个月曾经心力衰竭住院心功能III IV级（NYHA） 窦性心率、QRS时限120ms、PR间期150msLVEF 35%LVEDD 60mm最佳药物治疗-受体阻滞剂(至少3个月)利尿剂、ACEI/ARB、安体舒通(1个月)和+/-地高辛,COMPANION结果(1),无终点事件患者比例%,0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080,100806040200,天,CRT和CRTD与最佳药物治疗相比均可有效降低患者死亡或心血管事件住院发生率,COMPANION结果(2),无终点事件患者比例%,0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080,100806040200,天,CRTD与最佳药物治疗相比可有效降低患者总死亡率,COMPANION结论,QRS波增宽伴LVEF35%的中重度心衰患者 (NYHA III-IV级)患者，与最佳药物治疗相比 CRT和CRT-D均可有效降低死亡率或 因心衰再次住院事件发生率 CRT-D可有效降低死亡率,CARE-HF,The Effect of CArdiac REsynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure心脏再同步治疗降低心力衰竭病死率研究,Cleland JG, et al. N Engl J Med. 2005;352:1539-1549,CARE-HF背景,前瞻性随机对照研究(2001-2005)12个国家82个欧洲医学中心参加研究目的 CRT对于心脏收缩不同步的中重度心衰患者(NYHA III-IV级) 长期死亡率和发病率的影响随机分组: n=813 最佳药物治疗 (n=404); 最佳药物治疗 + CRT (n=409); 研究终点 主要终点: 死亡或心血管事件导致的住院 次要终点: 总死亡率,缺血性或非缺血性心肌病心功能III IV级（NYHA） 心衰至少持续6周，已接受最佳药物治疗LVEF 35%身高校正的LVEDD 30mm/mQRS 120ms若QRS 120-149ms，还需满足心脏收缩不同步 下列3条标准中的2条：主动脉射血前间期延迟140ms心室间机械延迟40ms左室后外侧壁激动延迟,CARE-HF入选标准,CARE-HF结果(1),无终点事件患者比例%,天,CRT与最佳药物治疗相比可有效降低患者死亡或心血管事件住院发生率,37%,P0.001,联合终点事件危险,CARE-HF结果(2),未死亡患者比例%,天,CRT与最佳药物治疗相比可有效降低患者死亡率,随着时间延长CRT降低死亡率的益处越显著,40%,P1年.对于典型的LBBB患者有强力的证据.CRT-P和CRT-D证据水平是一样的.,在NYHA心功能 II 级心衰患者中的建议,关键点最近两个在轻度HF患者中的随机，前瞻，多中心临床研究(MADIT-CRT和REVERSE)证明减少发病.18%REVERSE和5%MADIT-CRT的患者，尽管他们中的大多数先前有症状，但是入选时NYHA是 I 级.主要的改善见于QRS 150ms和/或典型LBBB患者.在MADIT-CRT中,有LBBB的女性证实有显著的反应.没有确定对生存有利.在MADIT-CRT中重构逆转的程度和预计临床结果的改善是一致的.,心衰合并永久房颤患者的建议,关键