骨骼肌肉系统检查法

骨骼肌肉系统检查法,基本要求,局部解剖：望、触、动、量辅助检查：病理、影像、肌电、B超、核素特殊检查：诊断与鉴别诊断相关的检查,基本概念,骨:提供身体结构的结缔组织.1/3胶原,2/3矿盐(羟基磷灰石)软骨:透明(关节),纤维(韧带/肌腱),成纤维(半月板/椎间盘),生长板(骨骺)韧带:连接骨与骨的静态结构.(胶原纤维,纤维软骨,钙化,骨).血运差,神经丰富肌肉:提供骨与骨的动力稳定.可收缩长度的50%,(主动/协同/拮抗)肌腱:连接肌肉到骨或其它结构.强度为肌肉的2倍,两种组织移行部位易损伤滑膜:位于滑膜关节和滑囊的内面,产生滑液和吞噬异物.滑囊:便于接近易活动的结构.筋膜:浅-位于皮下,深-浅筋膜下,浆膜下-胸腹和盆腔器官周围.,病史的典型提问,主诉：受伤时间、地点、状态、救治疼痛：部位、时间、原因、诱因、性质、 规律、缓解、治疗病史：外伤史、外科和内科病史、用药 史、个人史、家族史,颈 椎 与 胸 椎,The Cervical and Thoracic Spine,颈椎前后关系的概貌,后部胸椎的概貌,视 诊,胸锁乳突肌具有屈颈和使颈椎向侧方旋转的功能,斜角肌具有使颈椎向侧方弯曲的作用，也协同屈颈,问 诊,1、疼痛的部位和性质，持续时间和强度，疼痛的规律和放射的部位。2、功能受限的程度，从事职业和影响程度。3、持续或间断区别是化学性或机械性。4、有无外伤。5、病人的年龄、性别、体型、职业、嗜好等。,触 诊,骨结构： 枕骨粗隆、项上线、乳突、棘突、关节突等软组织：见下,斜方肌触诊,结构：分上中下三部分： 上：枕外粗隆，C6 中：C7-T6 下：T7-T12神经：副神经和C3，4功能：屈颈、外展上臂损伤：颈淋巴结活检,胸锁乳突肌与斜角肌触诊,斜角肌解剖与功能组成：前-C3-6横突前结节， 中-C1-6横突后结节，均 止于第1肋； 后-C4-6后结节，止于 第2肋。 注意与膈神经、锁骨下动脉、锁骨下静脉关系神经：C4-6斜角肌综合症： 为胸廓出口综合症，压迫臂丛和锁骨下动脉，症状为疼痛和麻木，主要累及C8和T1，出现尺神经症状。,上斜方肌激发点-头痛,中下斜角肌激发点-枕及椎旁痛,胸锁乳突肌激发点：面部和头部的放射性疼痛,斜角肌激发点：疼痛放射到手,臂丛神经,组成：见图注意：根干股位于颈部，束位于腋部。根分支：肩胛背N（C5）-大小菱形肌、肩胛提肌；胸长N（C5-7）-前锯肌；膈N（C3-5）-膈干分支（上干）：肩胛上N（C5-6）-冈上下肌；锁骨下肌支股无分支束分支：外侧-肌皮N（肱二头、肱肌、喙肱）-正中N外侧头（旋前圆、桡腕屈、掌长、胸前外）； 内侧-尺N-正中N内侧头（拇食中指及大鱼际）-臂内侧和前臂内侧皮N； 后-腋N（三角、小圆）-胸背N（背阔）-肩胛下N（肩胛下、大圆）-桡N,C5,C6,C7,神经根节段检查,C8,T1,神经根节段检查,特殊检查,Spurling Test,坐位，头侧屈，下压病人的头顶或将病人的手向后拉，出现肢体的放射痛或疼痛加重为阳性。 疼痛和异常感觉的分布确定神经根受累的节段。,特殊检查,Distraction Test,坐位，手放在病人的颌下和头后，稍抬病人的头以牵引颈椎。如果病人感到疼痛减轻或消失，为试验阳性。检查神经根型颈椎病,特殊检查,Lhermittes Sign,坐位，被动屈曲病人的头，使下颌抵胸，屈颈同时屈髋。如果病人主诉屈曲以下脊椎疼痛或感觉异常为阳性。疼痛也可放射到上肢或下肢。 用于诊断脑膜刺激，也可见于多发性硬化。,椎动脉检查,在颈椎检查前检查椎动脉。仰卧位，头和颈椎体位如左图，观察30秒。头转向左观察右侧椎动脉。如果病人出现嗡鸣、头晕或眼球震颤为结果阳性。 此检查椎动脉型颈椎病。,特殊检查,相关的颈部疼痛,胸、耳、面、下颌或牙的疾病或感染均可引起颈椎的疼痛。 上肢的疼痛是由颈椎放射而来。,腰 骶 脊 椎,The Lumbosacral Spine,主 观 检 查,视诊病人站与坐的姿势脊柱是否有侧弯疼痛与体位改变关系脊柱活动度步态分析,问诊症状产生的原因疼痛部位、性质、时间、强度、相关因素（妊娠、月经、体位、腹压）腰部症状，下肢疼痛麻木部位二便及性功能,触 诊,检查部位要脱去衣服 发现和寻找脱色、胎记、渗出、瘘道、切口，骨的轮廓和排列，肌肉周径和对称，Caf au lait 点（神经纤维瘤病）或faun毛发（硬脊膜膨出） 触诊用力轻而一致，不能引起病人不必要的痛苦，限制检查的进行,触诊从疼痛部位的对侧开始，或从疼痛的周围开始，也可从疼痛部位开始，用力均匀，要有对比 根据疼痛的部位、范围、深度和性质分析是骨性，或软组织,髂后上棘,梨状肌,坐骨神经,触 诊,腹直肌的激发点,双侧下腹出现痛经样疼痛也可使胸的后下部和下腰部产生放射性疼痛,多裂肌内激发点,可引起椎旁牵涉痛，疼痛可向前或向下放射,骨盆、腹和腹膜后器官的病变可在腰椎产生放射性疼痛,神 经 检 查,腰丛,组成：L2-4，腰大肌内形成支配：前支-髋内收肌 后支-屈髋肌和伸膝肌,神 经 检 查,腰骶丛,组成：L4-S4L1-2：屈髋（内收）-腰大、髂、缝匠、耻骨 长短收、股薄L3：伸膝（内收）-股四头、内收长短大L4：踝背屈（伸膝）-胫前、股四头、内收大、 闭孔外、阔筋膜张L5：趾（髋外展）-伸母（趾）长、臀中小、 闭孔内、腓骨、半膜半腱、国S1：踝跖屈、伸髋屈膝、踝外翻-腓肠、比 目鱼、臀大、股二头、半腱、胫后、闭 孔内、腓骨长短、伸趾短S2：屈膝-股二头、屈趾长、屈母长、腓肠、 足固有,下肢皮节和特殊敏感区,下肢皮神经支配,L1和L2神经根节段,L3神经根节段,L4神经根节段,L5神经根节段,浅反射,腹壁反射,提睾反射,S1神经根节段,特殊检查,L4，5椎间盘后外侧突出可能压迫L5神经根并引起相应症状,L5-S1椎间盘后外侧突出可能压迫L5和S1神经根并引起相应症状,Straight Leg Raise Test,伸膝抬高患肢牵拉坐骨神经，检查侧出现疼痛或感觉异常加重为阳性。如诉对侧腿痛为直腿抬高交叉试验阳性。大腿后部痛为国绳肌紧张。加强试验如下图。,特殊检查,The Slump Test,Femoral Stretch Test,Hoover Test,此试验针对不能抬起下肢装病的人。病人仰卧位，将病人的足跟放在检查者手上，腿平放在检查床。正常情况下，让病人抬患肢时，对侧肢体会产生向下压检查者的手，如果病人抬患肢，不能抬起，而对侧肢体无向下压的动作，可能是装病。,增加鞘内压力的检查,Valsalvas Maneuver,坐位，深吸气，憋住气后做排便动作，病人出现腰或腿疼痛加重。,骶髂关节检查,Gaenslens sign,Patricks Test,Sacroiliac Distraction Test,脊椎滑脱试验（单腿直立伸直）,病人单腿站立，伸直腰椎。如果病人出现腰痛，试验为阳性。由于此姿势压迫椎间关节，可重复应力骨折（椎弓根峡部裂）。椎间关节病变也可出现疼痛。,肌 骨 骼 检 查 法,Musculoskeletal Examination,（二）,肩 部,The Shoulder,解 剖,关节：胸锁、肩锁、肩胛胸、盂 肱功能：肩部活动是四个关节共同作用完成，单一关节不能完成肩的活动，任一关节损伤均影响肩活动肩袖：肩胛下肌腱、冈上肌腱和肱二头肌腱长头、冈下肌腱和小圆肌,基 本 概 念,盂肱下韧带,肩峰限制肱骨外展，当肩峰受力成为支点时，使盂肱下韧带受力。,盂肱下韧带损伤后，可使盂肱关节出现下脱位。,撞击综合症,解剖：肩胛锁骨弓和喙肩韧带支撑肩关节的上部，冈上肌和肱二头肌长头在此顶下，与肱骨头形成的间隙滑动，并形成肩峰下滑囊。机制：过度劳损、慢性炎症、骨性增生，产生滑囊炎和肌腱炎，外展肩时出现疼痛。如果肱二头肌腱磨损断裂，肱骨头上移，外展肩关节时阻挡肱骨大结节，产生疼痛弧。,主 观 检 查,视诊,病人坐或站的姿势患肢的放置，是否需要保护依面部表情判断疼痛程度肩外形是否对称是否存在高肩胛畸形（Sprengel）,问诊,常见于过度使用综合症、炎症和外伤主诉性质和部位、持续时间和程度日常生活所能做的事情受伤机制、伤时和伤后最初24小时疼痛、肿胀和活动障碍程度内脏牵涉痛（心脏、胆囊和胰腺）,触 诊,骨结构： 胸骨上切迹、胸锁关节、锁骨、肩锁关节、肩峰、肱骨大结节、肩胛冈等软组织：见下,斜方肌触诊,结构：分上中下三部分：上：枕外粗隆，C6 中：C7-T6；下：T7-T12神经：副神经和C3，4功能：屈颈、外展上臂损伤：颈淋巴结活检,胸锁乳突肌触诊,结构：乳突到胸骨头内侧和锁骨头起点外侧神经：副神经和C2-4前支功能：颈前后三角的分界，屈向同侧，转向 对侧。双侧收缩仰头提胸壁损伤：先天性肌性斜颈，0.3-0.5%,背阔肌触诊,菱形肌触诊,肩袖肌和肩胛下滑囊触诊,冈上肌和冈下肌触诊,冈下肌激发点,胸大肌激发点,主 动 活 动 检 查,肩关节外展和屈曲,Apley“抓痕试验,被动活动检查,屈曲：向前为屈（0-1800 ）， 向后为伸（0-600 ）,外展：屈上臂平肩膀后外 展（0-1800 ）,被动活动检查,内旋：屈肘展肩各900，肘关节位置 不变，手掌朝下放（0-700）,外旋：体位同前。手背朝下（0-900）,阻 力 试 验,屈肩：三角肌前纤维和喙肱肌,伸肩：背阔肌、大圆肌和三角肌后纤维,阻 力 试 验,肩外展：三角肌中纤维和冈上肌,肩内收：胸大肌和背阔肌等,阻 力 试 验,肩内旋：背阔肌、大圆肌、肩胛下 肌和胸大肌,肩外旋：冈下肌和小圆肌,阻 力 试 验,耸肩：斜方肌、肩胛提肌和菱形肌,降肩：菱形肌和斜方肌中部纤维,阻 力 试 验,肩前伸：前锯肌。胸长神经（C5-7神经根）损伤，前锯肌无力。,神 经 检 查,肩部肌肉运动和神经支配,前屈 三角（腋），胸大（胸外），喙肱、肱二头（肌皮）后伸 三角、小圆（腋），大圆（肩胛下），背阔（胸背），胸大（胸外侧），三头（桡）外展 三角，冈上下（肩胛上），肩胛下、大圆（肩胛下）内收 胸大，背阔，大圆，肩胛下内旋 胸大，三角，大圆，肩胛下外旋 冈下，三角，小圆耸肩 斜方（副和C3，4神经根），提肩胛（C3，4神经根），大小菱形（肩胛背）降肩 斜方，大小菱形前伸 前锯（胸长），胸大，胸小（胸内侧），背阔,胸大肌反射,胸大肌反射是检查C5神经根和胸大肌。检查如图。反射消失为胸大肌、胸内外侧神经、臂丛上干或C5神经的损伤。,感 觉 分 布,肩和腋部的感觉分布，注意C4和T2皮区的特殊敏感区肩关节脱位可能损伤腋神经和肌皮神经，应注意检查神经的特殊敏感区,肩部神经损伤,肩锁关节分离或腱鞘囊肿均可损伤肩胛上神经，会引起疼痛和冈上肌萎缩。内收上臂到胸前会牵拉此神经而加重疼痛。,上肢Erb-Duchenne麻痹病人的特殊姿势，也称waiters tip姿势，肩内旋和内收，腕屈曲,特 殊 检 查,Rockwood Test：肩前部不稳定性检查，确定前关节囊和关节盂结构无力或异常,上臂放两侧,上臂外展450,上臂外展900，疼痛为阳性,上臂外展1200,特 殊 检 查,肩关节后抽屉试验,仰卧，屈肘900，屈肩300，外展1000,拇指在喙突上，屈肩800，内旋前臂,拇指离开喙突，食触及肱骨头,皮肤表面可见骨重叠滑动,特 殊 检 查,交叉屈曲试验：上臂外展900，与身体交叉，疼痛为阳性。用于检查肩锁关节。,肩锁关节剪力试验：手掌对向挤压锁骨和肩胛骨。疼痛或异常活动为阳性。,肱二头肌的Yergason试验,检查肱二头肌的完整性。,垂臂试验,坐位，被动伸肘和外展上臂达900，让病人慢慢放回上臂，如果病人不能慢慢放回或做此动作时出现疼痛为阳性。此试验检查旋转袖肌腱的撕裂。,冈上肌试验,坐位，肩外展900，臂内旋，上臂前屈约300，拇指指向地面，病人对抗阻力时疼痛为阳性。此试验检查冈上肌腱病变。,胸廓出口综合症,解剖,Adsons手法,Wrights手法,肘 部,The Elbow,功 能 解 剖,肘关节是绞链关节，由三个骨组成三个关节执行屈伸旋转功能。肱尺是主要关节，稳定依赖于内侧副韧带。脱位必然操作内侧副韧带。,损 伤 机 制,上肢常见损伤是手向外牵拉倒下，前臂旋前，桡骨在尺骨长轴旋转，超过一定强度产生：环状韧带撕裂伴桡骨小头脱位；桡骨干骨折；尺骨干骨折；前臂双骨折或联合损伤（Monteggia Fracture）肘后滑囊（鹰咀滑囊）的解剖位置是易损伤的结构,触 诊,肘窝及内含结构的触诊,肱二头肌及肌腱的触诊,内侧踝的触诊,触 诊,尺神经触诊,外侧髁触诊,桡骨头触诊,阻 力 试 验,屈肘肌肉,检查屈肘,无重力屈肘,阻 力 试 验,伸肘肌肉,伸肘检查,无重力伸肘,阻 力 试 验,前臂旋前肌,前臂旋前检查,无重力前臂旋前检查,阻 力 试 验,前臂旋后肌,前臂旋后检查,无重力前臂旋后检查,神 经 反 射,肱二头肌,肱三头肌,肱桡肌,正 中 神 经 嵌 压,肘部正中神经嵌压较腕管综合症少。肘上为Struther韧带压迫，肘下为肱二头肌腱、旋前圆肌和指浅屈肌压迫。Struther韧带是旋前圆肌与肱骨内侧髁间的异常韧带，伸肘旋后引起食中指疼痛和感觉异常。旋前圆肌综合症：正中神经行经旋前圆肌两上头间，抗阻力前臂旋前和屈腕引起拇食指疼痛和感觉异常为阳性。,尺 神 经 嵌 压,三个部位易引起尺神经受压：近侧的Struther韧带弓、尺神经沟和尺管,用内收小指来检测手内肌的无力，此为Wartenbergs征,桡 神 经 嵌 压,前骨间神经嵌压,桡神经易在桡神经沟内受压，称为星期六夜间麻痹。也可在旋后肌近侧的肌腱弓（Frohse弓）受压，不能伸腕或伸指，而三头肌正常,不能做“OK”动作为前骨间神经支配的拇指和食指对指功能障碍,腕 和 手,The Wrist and Hand,功能解剖,手分两个部分：腕和五指。腕呈球杯结构，可进行三个面的活动，以屈伸为主。五指分为三组。拇指活动度最大，易形成骨性关节炎。腕部肌腱伴随神经血管通过固定的管道和间隙，易受肿胀和挤压的损伤也出现腕管或尺管综合症。,触 诊,尺侧腕屈肌,小鱼际肌萎缩和感觉减退可能为肘管或Guyon管炎症或损伤压迫尺神经。,掌长肌13%一侧或双侧缺如，可做供体和确定正中神经位置（在其外侧）,触 诊,腕管结构,桡侧腕屈肌,伸肌支持带,阻 力 检 查,桡侧腕屈肌,尺侧腕屈肌,桡侧腕伸肌,尺侧腕伸肌,阻 力 检 查,检查伸腕,指深屈肌检查,指浅屈肌解剖,指浅屈肌检查,阻 力 检 查,伸指、食指和小指固有肌,检查掌指关节伸直,掌侧骨间肌（PAD）,背侧骨间肌（DAB）,阻 力 检 查,拇长屈肌及检查,拇短屈肌及检查（浅头正中、深头尺）,拇长伸肌及检查,拇短伸肌及检查de quervain综合症,神经检查,Phalen检查,Tinel检查,正中神经（腕管综合症）,祝福手（骨间、小鱼际和蚓状）,爪形手（正中、尺）,尺神经,特殊检查,手和腕部肌腱炎常见部位,Finkilsteins检查（De Quervain病）,Bunnel-Littler试验，检查关节囊挛缩和内在肌紧张,Allen试验评价桡尺动脉功能,肌 骨 骼 检 查 法,Musculoskeletal Examination,（三）,髋 部,The Hip,功 能 解 剖,Koch模式,稳定骨盆,股动脉,股三角,病史的典型提问,主诉：受伤时间、地点、状态、救治疼痛：部位、时间、原因、诱因、性质、 规律、缓解、治疗病史：外伤史、外科和内科病史、用药 史、个人史、家族史,触 诊,骨结构： 髂嵴、髂结节、耻骨结节、大粗隆、髂后上棘、骶髂关节、坐骨结节等软组织：见下,股三角触诊,结构：底：腹股沟韧带 外：缝匠肌内侧 内：内收长肌 底：髂、腰大、 内收长和耻 骨肌,股动脉触诊 缝匠肌触诊,主动活动检查,屈曲,内旋,外展,伸直,内收,外旋,被动活动检查,屈曲,伸直,外展,内收,外旋,内旋,阻力试验,屈髋肌及屈髋检查,无重力下检查髋屈曲,伸髋肌及伸髋检查,无重力下检查髋伸直,阻力试验,外展肌,髋外展检查,阻力试验,内收肌,髋内收检查,阻力试验,外旋肌,无重力检查髋外旋,检查髋外旋,梨状肌试验,阻力试验,髋内旋肌,髋内旋检查,髋部肌肉的神经支配,屈髋 腰大肌（L1-3）；髂肌、股直肌、缝匠肌、耻骨肌（股N）；内收长肌、 内收短肌、股薄肌（闭孔N）伸髋 股二头肌、半膜肌、半腱肌、内收大肌（坐骨N）；臀大肌（臀下N）； 臀中肌（后）（臀上N）髋外展 阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌（臀上N）；臀大肌（臀下N）；缝匠肌 （股N）髋内收 内收长肌、内收大肌、内收短肌、股薄肌（闭孔N）；耻骨肌（股N）髋内旋 内收长肌、内收短肌、内收大肌、股薄肌（闭孔N）；臀中肌、臀小 肌、阔筋膜张肌（臀上N）；耻骨肌（股N）髋外旋 臀大肌（臀下N）；闭孔内肌（闭孔内肌N）；闭孔外肌（闭孔N）； 股方肌、上麻肌（闭孔内肌N）；下麻肌（股方肌N）；缝匠肌（股N） 臀中肌（臀上N）,周围神经及感觉区域,股外侧皮N在髂前上棘腹股沟韧带下受压引起异常性股痛。,特 殊 检 查,Thomas Test,仰卧位，一侧膝靠向胸部并维持住，确定腰椎的下面是否平靠在检查床上。检查髋屈曲挛缩。,特 殊 检 查,Ober Test,健侧卧位，屈髋屈膝外展髋关节，放下时膝关节不能落到检查床上为阳性。是检查髂胫束紧张的试验。,特 殊 检 查,Ely Test,坐仰卧，膝关节悬于检查床外。健侧大腿靠向胸部，使骨盆和后旋转而牵拉股直肌。股直肌紧张出现检查侧髋屈曲。 用于评价股直肌的紧张。,特 殊 检 查,Trendelenburg Test,Patrick（Fabere） Test,特 殊 检 查,下肢长度的测量方法及意义,膝 关 节,The Knee,功 能 解 剖,膝由三块骨构成两个关节组成，胫股关节可完成屈伸、内外翻、内外旋和前后移动四个方向上的活动。稳定膝关节的两组主要韧带是副韧带和交叉韧带，交叉韧带属于关节内滑膜外结构。,主 观 检 查,视诊病人站与坐的姿势疼痛与体位改变关系双下肢承重是否均衡双膝排列：膝内外翻、膝反屈步态,问诊症状产生的原因损伤机制疼痛部位、性质、时间、强度、相关因素上下台阶是否困难，久坐后起立是否困难膝关节肿胀的特点,触 诊,髌骨触诊,Q角测量：男性100-150，女性100-190，坐位为00,触 诊,胫骨结节触诊和大腿周长测量,髌韧带触诊和膝滑囊的位置,触 诊,股骨内髁和内收肌结节触诊,胫骨内侧平台和内侧半月板触诊,触 诊,鹅足（缝股半）和内侧副韧带触诊,股骨外侧髁和外上髁触诊,触 诊,胫骨外侧平台和胫骨外侧结节（髂胫束止点）的触诊,腓骨头和外侧半月板、外侧副韧带、国肌的触诊,触 诊,腓总神经和外侧副韧带触诊,股二头肌触诊,髂胫束触诊,触 诊,腓肠肌触诊（阻力）,国窝（AVN）触诊,Baker囊肿触诊,被动活动,前抽屉试验,伴内外旋的前抽屉试验,后抽屉试验,被动活动,侧方应力检查,髌骨侧方和上下滑动检查,阻力试验,阻力屈膝疼痛可能由于国绳肌或鹅足肌的肌腱炎，国窝囊肿也可引起疼痛,无重力屈膝检查,阻力试验,无重力伸膝检查,阻力伸膝疼痛可能由于髌腱炎，也称跳伞膝,神经反射,膝反射,内侧和外侧国绳肌反射检查,L5，S1,S1，S2,感觉神经分布,特殊敏感区,神经分布,影响膝关节的疼痛,术中易损伤隐N髌下支,特殊检查,稳定性和结构完整性检查,Lachman Test,MacIntosh Test（轴移试验）右手托足内旋，左手固定膝（A），屈膝250时，感到股骨外髁向前跳起为阳性（B），当屈膝450时，由于髂胫束的紧张胫骨复位，可确定诊断为前交叉韧带断裂,特殊检查,Hughston（Jerk）Test,A，屈膝900开始，外翻应力时内旋小腿。B，C，此位置伸直膝关节。D，200时，胫骨半脱位，充分伸直时复位。检查前交叉韧带损伤。,Slocum Test,A，外旋250，前抽屉不能拉紧为阳性，为前