医疗质素分析

,医疗质素分析,争做一名平衡的医生 争做一家平衡的医院李庆功RN, MHS/MHA, CPHRM,医院风险管理/医疗行政管理 讲师/顾问,内容提要,医疗效力医疗效果医疗效率医疗成本效益最优化患者满意度医疗合规性医疗公正性,医疗服务的可及性医患关系医疗宜人性患者关于疗效、风险和成本的个人优先考虑患者认为什么是公平合理,什么是医疗质量？,患者观点,Keep me safeHeal meBe nice to me,保持我安全治好我的病好好对待我,安全 + 治愈 + 患者满意 = 优质医疗,什么是医疗质量？,医学科学,医学技术,医学科学运用,医学技术运用,医疗质量,患者,患者,案例：医学科学技术运用,早晨来一病人腹痛伴阴道流血20天，妇检附件扪及近6cm的包块，结合彩超及血HCG结果诊断为：陈旧性宫外孕。病人质疑说，5月底，在小门诊做人流术1次，因流血不净，7月初，又清宫1次，怎么会是宫外孕呢？,案例：医学科学技术运用,肝癌手术 案例：专家没有术前亲自看病人,尿道直肠瘘案例：诱导患者接受尿道成形术,骑士思维,刚愎自用,平衡的医师 = 医学知识 + 临床技能 + 行为合规,什么是医疗质量？,医学科学和技术,医学科学和技术应用,患者,医疗质量,1、医疗效力,在理想或最佳条件下,运用医学科学技术,医师的身心状态？临床人员编制？团队沟通与合作？医疗保险补偿幅度？患者遵医及配合程度？先进的医疗设备？医疗设备维护？医院流程设计？其它临床工作条件？,案例：运用医学科学技术腰椎间盘切除、椎管减压、椎弓根针内固定、椎骨融合术,案例：运用医学科学技术腰椎间盘切除、椎管减压、椎弓根针内固定、椎骨融合术,2. 医疗效果,医学科学技术最佳运用,医学科学技术最差运用,理想医疗效果,最差医疗效果,现实医疗效果,医疗效果中间状态,现实医疗提高并确实已经提高的患者健康程度,=,现实医疗的健康提高度,最佳医疗的健康提高度,医疗效果,=,自限性疾病的医疗效果,健康状况,时间,未经治疗的疾病过程经由现实治疗的疾病过程经由最佳治疗的疾病过程,A,B,医疗效果 =,A,A + B,A = 现实医疗的健康提高度A + B = 最佳医疗的健康提高度,医疗效力和医疗效果：对比,在理想条件下运用,在现实条件下运用,健康提高度,健康提高度,医疗效力,医疗效果,医学科学技术,每一名医师的每一次医疗效果均可对比医疗效力,医院管理 = 医学科学技术的运用条件最优化,3. 医疗效率,降低医疗成本，同时又不削弱健康提高度的能力,医疗效率 ,现实医疗的健康提高度,现实医疗的经济成本,医疗效果 ,现实医疗的健康提高度,最佳医疗的健康提高度,医疗效率公式的含义,在既定成本下，健康程度的提高可以增加医疗效率；在达到同等健康提高度的情况下，降低成本也可以增加医疗效率。单纯的降低成本并不总是意味着医疗效率，除非健康提高度不受影响或有提高。,医疗效率 ,现实医疗的健康提高度,现实医疗的经济成本,案例：开关手术,医生接诊一名腹腔肿瘤患者，检查完毕，实施手术。打开腹腔后，声称肿瘤周围神经血管丰富，风险极大，手术不能继续。患者健康提高度 0 （没有任何医疗效力）；医疗效果 0；医疗效率 0；患者被转入市医院，14kg肿瘤切除成功。评估职责1：患者是否适合接受某一外科手术；评估职责2：医师是否适合实施某一外科手术。,医疗效率的分类,医疗措施效率：依赖于临床知识、临床判断和临床技能。医疗管理效率：取决于医院的管理决定。往往，医师和护士的参与空间很小。但是，没有他们的参与，医院管理改良就难以实现。医疗分配效率：取决于如何在不同的患者群体之间分配医疗资源，以相应地提高健康提高度。疾病、年龄、性别、经济收入、种族.,A. 提高医疗措施效率,剔除：有害的诊断治疗,剔除：无效的诊断治疗,剔除：低效的诊断治疗,实证医学：勤勉而认真、清楚而确切、审慎而明智地应用当前最佳证据为患者个人作出诊断治疗决定,漫画：医疗措施效率,B. 提高医疗管理效率,提高床位使用率和周转率；优化医院流程；降低临床失误率，避免昂贵的民事赔偿成本；避免大材小用；我国医院的组织结构问题。,讨论：医师的病历书写问题.,医疗效率 =,现实医疗的健康提高度,现实医疗的成本,C. 提高医疗分配效率,将医疗资源分配给那些病情较重或更容易从医疗服务中受益的人们，并在相应的较低成本下较长时期地坚持这样做。社会水平上的医疗质量。,贫穷患者的医疗欠缺,富有患者的医疗浪费,4. 医疗成本效果最优化,医疗效果,医疗成本,最佳平衡最佳关系点,额外效果,额外花费,更多效果,更多花费,不是花得越多越好，也不是花得越少越好,医疗成本效果最优化：效果和成本关系,成本,效果,A,B,效果减去成本,医疗效果和医疗成本,A：理想医疗效果B：最大医疗效果,增加有用的医疗服务,理想医师：精于医术，善于管理医疗成本，从不开立不必要的医嘱，拥有充分的资源用于患者的诊断和治疗。,A. 理想医师的医疗浪费,若以理想效果的医疗作为品质标准，任何超越这个点的花费都被看作是浪费。换言之，超过这个理想点的医疗质量较低，而不是较高。若以最大效果的医疗作为品质标准，任何低于这个点的花费都被看作是合理的。只有超过这个最大点的医疗才被认为是浪费的。而且，如果导致损伤，则不仅浪费，而且低品质。,B. 现实医师的医疗浪费,不要忘记，图中曲线反映的是一名“理想”的医生行为始终如一地避免无用的医疗行为。然而，在任何社区的日常临床实践中，绝大多数的医师达不到这样一个理想的境界，而且，有时候这种偏离的程度很大。所以，健康提高没有那样快或那样显著，所造成的医疗浪费也是惊人的。,5. 患者满意度,器官,意愿,期望,需要,疾病,细胞,医疗服务,医疗服务,患者,患者,吻合度,吻合度,患者满意度,健康提高度,患者满意度的决定因素,A. 医疗可及性,就诊：及时获得个人医疗服务的能力需要的支付得起的方便的可接受的有效的,谁？更可信谁？好沟通谁？会看病,医师,候诊花费的时间特定检查结果的等待时间特定治疗措施的等待时间,及时性,就诊障碍：为什么不看妇科急诊？,医疗可及性：就诊步骤和就诊障碍,就诊需要,医院门口,诊疗科室,值得信任沟通良好诊疗恰当,特大医院三级医院二级医院一级医院社区诊所,面见医师,自我识别医疗保险自付比例,候诊花费的时间特定检查结果等待时间特定治疗措施等待时间,地理位置交通工具路途颠簸陪床食宿,等级,环境障碍流程障碍态度恶劣,医保与医疗可及性,2007年卫生总费用构成,34.5%,政府,患者,社会,20.3%,45.2%,看病贵,看病难,案例：社会观瞻与生命代价,感染性心内膜炎患者，心衰严重。抗生素 IV 2周，坚决拒绝输液。医生劝阻，家属大骂医生创收。无奈，只有让他出院回家.医患不信任.生命代价！心衰病人，硬要出院。留不住，签了字。下到楼梯，当场死亡。2岁患儿腹痛，建议住院，家长拒绝，1天后疼痛加剧，去另一家医院，抢救1.5小时无效死亡。尸检：粘连性绞窄肠梗阻 水电解质紊乱 + 中毒性休克 死亡。5个月女婴发烧，23日上午去医院，医生建议住院，患儿父母拒绝。24日凌晨病情加重再次来院，医生建议转院。女婴途中死亡。,就诊：患者的反应和后果,B.医患关系,和谐医患关系的基本属性,医患关系：关爱之触摸,医患关系：不一样的患者,患者的个人经历和喜好：千差万别。,喜欢一位冷静、疏远、专制的医师,有的患者：,喜欢一位热心、同情、友好的医师,愿意让医师告诉他做什么,需要医师征求自己的意见,有的患者：,有的患者：,有的患者：,X医师 + Y患者，要求医师怎样对待患者：难以预先设定,医患关系的品质标准问题,这意味着，医患关系的品质标准取决于患者的期望和喜好，而不是我么所设想的关于医患关系良好属性的一张清单。不过，我们不能完全放弃医患关系的良好属性。患者的期望和喜好，往往严重受到个人在现实的社会环境中的生活经历的影响。所以，我们有必要继续追求医患关系和谐标准。,如果单纯地以患者喜欢什么或想要什么为转移，那么，我们将遇到另一个问题。在某些情况下，患者希望得到一种对他们不好的、不必要的或违背社会公益的诊断和治疗。所以，那些勤勉认真的医师不能放弃标准什么是好的、什么符合伦理原则。,C. 医疗宜人性,医疗宜人性的基本要素,诊断-治疗-护理过程的一个重要侧面,医疗宜人性,一个病人千辛万苦终于住进了我们医院，第二天，却闹着要办出院，我问她为什么？她指着斑驳的墙壁说：“你们肯定是假协和，你看，墙皮都掉了！”我那是一个汗颜啊！协和的确硬件不行！图是协和门诊楼楼梯一角，每次都看得我心发毛！太恶心啦.,医疗宜人性,医疗宜人性,医疗宜人性：JCI模拟测评的反面例子,病房的墙壁灰皮脱落产科病房没有专设的配奶室。病室住有6-8名患者，没有卫生间、洗手池、洗手液。水池霉变，老旧的小冰箱放在地上，而且已经损坏。儿子背着母亲上楼梯。空调：管道缠绕霉变的布条。急诊科大厅设有13张病床，没有隐私床帘，只有一面屏风，陪床家属和其他访客很多，情境混乱。急诊科很热，患者和家属很多，没有床帘环绕或屏风遮挡，一名女性患者身体暴露很多。.,医疗宜人性：患者感受及意义,诱人的诊疗环境,悦人的临床礼仪,建立良好医患关系,技术性医疗缺陷,可能掩盖或抵消,患者,易于鉴赏并感到满意,易于鉴赏并感到满意,成功的结果、失败的后果延迟出现患者不知道谁应当承担什么责任,医疗宜人性：更多挑战,今天去了一趟和睦家医院，在院里问了好几次路，无论是保安还是打扫卫生的阿姨，都非常热情地帮忙指路，那保安还一路小跑追上来补充，生怕我走错了，认真的态度让我折服前台和护士的态度也是相当不错。看看人家私立医院的态度，再回顾我们公立医院的，不堪回首啊！,XXX病区的护士架子不小啊！上午11:30，去看望一“乡下”病人，到护士站咨询病情，没有一个护士愿意“理” 我。经多次“要求”，终于有一位护士态度不错：你去问医师.,医院 = 服务组织吗？ 工作人员的行为期望？ 工作人员的归属感、荣誉感如何？,应当如何回答？,医疗宜人性：更多挑战,有多少心血管意外，都是发生在厕所？多少大小便失禁的老人和病人，在厕所弄脏衣服？美国医院公厕提示牌：电话号码卫生间编号依次用英文、西班牙、中文、阿拉伯、德文、越文写着：,如果您在厕所发生意外或弄脏衣物，请拨打#向前台寻求帮助，并告知您所在的卫生间位置。,医疗宜人性：更多挑战,医疗：可及性包含宜人性,D. 疗效、风险和成本：患者的优先考虑,医疗效果,医疗成本,医疗风险,医师关切,患者关切,患者和患者之间的评价方式：不相同,医师和患者之间的评价方式：不相同,患者对于医疗结果的评价,患者A,患者B,患者C,患者D,患者E,医疗风险,医疗成本,医疗效果,评价差异起因于不知情,评价差异缘于经济因素,必须实施患者教育,必须增加社会投资,评价,评价,评价,评价,E. 患者认为什么是公平合理？,医疗服务可及性,医患关系,医疗服务宜人性,预期的医疗效果,患者亲身经历,是否公正合理，患者心中有数,患者裁决,8岁女孩，1个月前下楼梯摔倒，鼻子摔伤需手术.到医院给女儿做术前检查，发现竟然要做.艾滋病检查.住院病人做局麻手术，为了给他省钱，就没查这些，结果术中医生被针扎，要补查艾滋和梅毒。该患者说，你们医生要查应该你们出钱，又不是我需要查。,接受医疗，权衡利弊,医疗效果 = 患者健康的改变结局 = 医疗质量第一属性,风险,效益,医师评价,患者评价,患者评价,患者评价,评价方式不一样,患者对于医疗结果的评价,患者A,患者B,患者C,患者D,患者E,医疗风险,医疗成本,医疗效果,医疗结果评价差异起因于不了解,医疗结果评价差异缘于经济因素,必须采取患者教育的策略,社会投资可减少这种差异,评价,评价,评价,评价,患者自决的差异,患者教育,社会投资,医疗结果的患者评价差异仍将存在,渴望避免当前的医疗风险,有的患者,看到延长寿命的前景而情愿接受医疗风险,宁愿选择一种品位高却短暂的生活,尽管生活品质相对较差，也愿意多活些年,有的患者,有的患者,有的患者,知情同意,患者自决,医师应当肯花时间面对患者,患者心中有数,患者A,患者B,患者C,患者D,患者E,裁决,裁决,裁决,裁决,医疗服务可及性,医患关系,医疗服务宜人性,预期的医疗效果,亲身经历,是否公正合理,6. 医疗合规性,专业标准,医疗服务,符合程度,伦理原则,政策法规,符合程度,国内：卫生部综合医院评审标准,国际：医院国际认证（JCI）标准,医疗合规性,医疗合规性,医疗服务的可及性医患关系医疗宜人性患者关于疗效、风险和成本的个人优先考虑患者认为什么是公平合理,医疗的个人满意度,医疗的社会满意度,媒体：【浙江医务人员收入将与民众满意度等挂钩】,患者与社会：对于医疗质量的不同要求,显然存在差别。关于什么样的医疗效果最好、效率高、最理想、最平等的问题，社会可以得出不同于患者的结论。,全民社会,具体要求,患者个人,具体要求,医疗质量,需要为自己的健康和医疗做出决定,需要为全民的整体福祉而努力,7. 医疗公平性,健康服务利益的民众分配的公正合理程度如何。第一，医疗服务的可及性，第二，医疗服务的效果和满意度。社会旨在消除性别年龄收入阶层族裔地区,不同社会人群医疗质量差别,医疗服务的品质要素,争做一名平衡的医师,医疗品素的启示,争做一名“平衡的医师”,平衡,自我管理,人际互动,临床技能,成功的执业生涯,祥和的个人生活,良好的专业效能,医学知识,知道作为一个完整有机体的正常人体结构、功能及器官系统。知道人体保持平衡必需的分子、生化和细胞机制。知道遗传、发育、代谢、中毒、微生物、自身免疫、肿瘤、退变和创伤等各种病因及发病机制。知道疾病导致的人体结构、功能及器官系统异常改变。知道药理学、治疗学和治疗决策的基本原则。,医学知识 临床技能 患者 医疗效果医学知识 + 临床实践 平衡,医学知识,临床技能,临床技能,临床技能,临床技能,临床技能,临床技能,临床技能,社会,医师,患者,临床恰当性,以患者为中心,资源有效性,案例：黑夜行船,医师,患者,信托关系,进行性失明综合征即将失明的个人生活,还能不能治疗？不能！努力调节已经越来越弱的视力.,患者个人愿望,人际互动能力,社会,医师,患者,人际互动能力,社会,医师,患者,团队,人际互动能力,自我管理,平衡医师：自我管理,平衡医师：自我管理,争做一名“平衡的医师”,评估技能沟通技能管理技能,操作技能推理技能循证技能,医学伦理顺应患者团队沟通团队合作诚实互动,专业成长自我评估团队合作审慎决定及时行动,成功的执业生涯,祥和的个人生活,良好的专业效能,争做一家平衡的医院,医疗品素的启示,什么是医疗质量？,医疗质量管理人员的观点,做那些为了满足患者需要和期望而必须做的事情,在第一时间正确地做正确的事情,什么是医疗品质改良/医院质量管理？,面向医院整体组织而精心设计的一种系统化方案，用来监测、分析和改良医院绩效，从而持续改良患者的医疗质量，提高实现预期患者结果的可能性。我在一家优良、但不完美的医院工作。正因如此，我才会天天去上班，去弥合优良和完美之间的差距！,2017/11/30,Nursing Leadership in USA Hospitals,为什么要改良医疗品质？,不同的,护士,病区,班次,日子,医师,不同的绩效,不同的绩效,不同的绩效,不同的绩效,不同的绩效,为什么要改良医疗品质？,中央静脉插管感染,48%的ICU患者有中央静脉插管，每年15000000个置管日。18%的患者死亡可归因于中央静脉插管感染，因此死亡者，每年大约14000人。血流感染：平均延长7个住院日。每一名血流感染患者的成本：$370029000。,Bloodstream infections can be dramatically reduced by strict adherence to an evidenced-based bundle.,医疗绩效：科学与伦理的平衡,医学科学研究,临床实践经验,医疗专家共识,医疗行为科学,社会期望,患者个人愿望,医学科学技术,医疗绩效标准,医院管理：流程改良与购买设备的平衡,离家出行到院挂号导医候诊问诊查体交谈,开药,缴费,取药,离院,出行,居家治疗,居家生活健康问题就诊决定,申请检查,实施检查,等候结果,病床病区缴费住院决定,术前治疗,术前检查,知情同意,术前准备,手术室,术前准备,麻醉,手术,复苏,术后护理,出院教育,结账,会诊,案例：医院流程改良,医院管理创新：通过政策干预，减少就诊迟滞对患者结果的影响,放射科和病理科： 关键诊断延迟 检查结果处理能力 医疗效果 急诊科放射科CT延迟,急诊科： 容量患者 候诊时间 医患比例 失误风险 医疗督导,手术室： 外科患者终定治疗时间 急诊科手术时间延迟 患者结果,内外科病房和ICU： 更多患者外围病房 专科医护可能性 不良结果 病房历史信息测量困难,救护车： 急诊等待时间 反应能力 反应时间 到达延迟,例如中风和急性腹痛,XXXXX医院发生血案，4名医务人员被砍伤，又一次把医患关系推向舆论风口。弑医事件究竟为什么如此频发？,患者满意：医疗技术与医学伦理的平衡,医疗可及性医患关系医疗宜人性医疗效果、风险和成本的患者优先考虑医疗合理公正的患者认知,医疗的患者满意度,医学科学技术,患者个人体验,医院管理：取悦患者和关爱医师的平衡,我们的医院承诺并致力于确保医生、护士及其他工作人员每天离家来到医院工作的时候不必担心或害怕遭受暴力、辱骂和恐吓患者一旦出现任何形式的暴力或侮辱言行医院将立即将他列入黑名单并向警察报案既已公告必定执行,医院暴力的零容