“双C”在糖尿病血糖波动治疗中的意义

CGMS + CSII“双C”在糖尿病血糖波动治疗中的意义,主要内容,A1c=6.7%,A1c=6.7%,6.7% A1c,血糖控制良好还是血糖控制不佳?,血糖波动是血糖紊乱中的重要组份,Monnier L, et all. Diabetes Care 31:S150, 2008,HbA1C并非反映血糖的全部,血糖波动,血糖波动对糖尿病并发症的影响,已有以下研究表明： 血糖波动与心血管病变、肾病、视网膜病变以及外周神经病变等多种糖尿病并发症有关,血糖波动对糖尿病肾病和心血管并发症的影响,Diabetes. 2009 Nov;58(11):2649-55. Epub 2009 Aug 3.,FinnDiane研究,肾病进展组,无肾病进展组,P0.001,有心血管事件组,无心血管事件组,P=0.023,血糖波动对糖尿病神经病变的影响,Diabetes Metab. 2008 Dec;34(6 Pt 1):612-6. Epub 2008 Sep 27.,Bragd研究,无神经病变组,神经病变进展组,有神经病变组,P=0.034,SDBG是糖尿病外周神经病变的独立预测因子(P = 0.03，OR=2.34，1.06-5.20),血糖波动与患者死亡率的关系,Diabetes Care. 2000 Jan;23(1):45-50.,血糖波动最大一组人群死亡率最高，而血糖波动最小一组人群生存期更长,将患者按照血糖波动大小分为三组，绘制10年生存曲线,血糖波动和重症患者死亡率成正相关,Anesthesiology 2006; 105: 244-252.,按照血糖波动大小分为4组，随着血糖SD值的增加，ICU死亡率与院内死亡率均逐渐增加,血糖波动与氧化应激产物的相关性,MAGE值与PGF2的线性关系,血糖波动可能通过加重氧化应激，从而增加并发症风险,血糖波动 血糖控制的重要指标,Hirsch et al. Journal of Diab and Its Complications 19 (2005) 178-181,慢性并发症的发生和患者死亡率的增加,氧化应激和氧自由基的产生,高频率，大幅度的血糖波动,“相比单独使用A1c而言，血糖波动指标联合A1c，是评价血糖控制和长期并发症的更好选择”,体外培养人脐静脉内皮细胞14天后，间断性高葡萄糖环境下细胞凋亡最为明显,正常葡萄糖,高葡萄糖,间断性高葡萄糖,Risso A, et al. Intermittent high glucose enhances apoptosis in human umbilical vein endothelial cells in culture. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 281: E924-E930.,小结,什么是血糖波动？,血糖波动的定义,血糖波动没有公认的定义血糖波动代表血糖的稳定性发生异常血糖波动独立于点血糖和A1c之外,日内血糖均值,日内血糖波动,如何评价血糖波动？,日内血糖波动 日间血糖波动 进餐相关性血糖波动 严重低血糖危险,为了精确量化血糖波动的程度，可从以下几方面进行评估：,血糖波动评价参数,血糖波动（Blood glucose variability): 血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态血糖波动评价参数： 日内，日间，餐后，其他独立系数,平均血糖波动幅度（MAGE)血糖水平的标准差（SDBG）最大血糖波动幅度（LAGE）血糖波动的频度分布时间百分比,M值(Schlichtrulls M-value）低血糖指数（LMBI）等,日间血糖平均绝对差（MODD)空腹血糖变异系数（CVFPG),餐后血糖曲线下面积增值（AUCpp）,平均血糖波动幅度（MAGE）：优点：变化不依赖于血糖的整体水平。被认为是评估血糖波动的“金标准”缺点：需人工计算，需依赖CGM系统,血糖波动的金指标-MAGE,Service FJ. Diabetes, 1970,19:644-655.,采用“滤波”的方法，去除所有幅度未超过一定阈值的细小波动，从而真正反映血糖波动的程度而不是离散特征,血糖波动评估参数的合理选择,临床上应根据各参数特点和评估目的进行合理选择MAGE是评估日内血糖稳定性的精确参数，但统计较为复杂SDBG作为一种简易的评估参数，具有一定的实用价值LAGE、血糖波动的时间百分比和曲线下面积可部分反映血糖波动特征FPG-CV评价日间血糖波动比较简便,日内多点血糖监测（如8点血糖） 患者较痛苦，信息不全面 日内最低FPG与最高PPG之间差值 简便，但信息很不全面正常人血糖在3.9-7.8mmol/L，血糖波动幅度在2-3mmol/L糖尿病患者控制良好时，FPG在4.4-7.0mmol/L，PPG不超过10mmol/L，也就是说血糖波动幅度最大为5mmol/L左右。如果PPG与FPG超过5mmol/L，就可以考虑血糖波动是否过大,如何发现血糖波动,定量尿糖测定,1.5AG,现代糖尿病管理需要不同角度的血糖监测手段的整合,血糖监测的三种有效手段,A1c=6.7%,A1c=6.7%,6.7% A1c,血糖控制良好还是血糖控制不佳?,一位患者每日测定的血糖值基本在“可接受”范围内时,有限的点血糖无法反映血糖谱全貌血糖波动丢失,三大临床指标监测系统,Lepore, et al, Diabetes 2000,49:2142-8,动态血糖监测系统（CGMS），动态心电图（Holter），动态血压监测（ABPM）被称为三大临床指标监测系统。,每天288个血糖值记录每日血糖图多日血糖图特定时间血糖图血糖图小结,CGMS-发现和评价血糖波动的最佳工具,CGMS提供全面的血糖波动信息-1,平均血糖值(mmol/L) - 9.5 血糖波动幅度(Min-Max) - 2.4-21.4 血糖波动程度(STDev) - 4.5,血糖波动的频次 - 5次 高(低)血糖持续时间 - 9小时45分 高(低)血糖占百分比 - (41%),CGMS提供全面的血糖波动信息-2,高/低血糖曲线下面积,CGMS提供全面的血糖波动信息-3,高/低血糖曲线下面积,CGMS提供全面的血糖波动信息-4,CGMS提供全面的血糖波动信息-5,日间血糖波动趋势与幅度,血糖目标由医师根据患者情况自行设定,CGMS提供全面的血糖波动信息-6,患者的血糖波动规律,CGMS提供全面的血糖波动信息-7,3:00,6:00,9:00,12:00,15:00,18:00,21:00,0,5.6,11.1,16.7,时间,血糖（mmol/dL),病例：某2型糖尿病患者，血糖波动图谱,寻找原因：使用超短效INS，大剂量15分钟后进餐，先吃菜后吃饭,改变进餐习惯，注射大剂量后即进餐，或者考虑使用方双波,病例：寻找血糖波动的原因,小结,如何消除血糖波动？,减少和消除血糖波动的措施,糖尿病教育生活方式调整并稳定药物：二甲双胍 阿卡波糖符合生理的胰岛素替代和补充,合理的胰岛素给药系统,血糖波动大是长期胰岛素泵治疗的适应症,中国胰岛素泵治疗指南（2009） 明确指出： 血糖波动大是胰岛素泵长期治疗的适应症之一,胰岛素泵治疗（CSII）也是目前最佳的血糖波动解决方案,胰岛素泵疗法提供更稳定的外源性胰岛素浓度,白色圆圈：睡前1针/日 长效胰岛素黑色圆圈：胰岛素泵 基础率泵入insulin Aspart,T. Parkner et al. Diabet Med. 2008 May;25(5):585-91.,胰岛素泵者全天外源性胰岛素浓度较平稳,使用胰岛素泵疗法的患者体内外源性胰岛素浓度较为平稳可达到血糖平稳控制的效果,胰岛素皮下注射组夜间的外源性胰岛素AUC较日间升高74%（P=0.001）,平稳降糖 降低血糖波动,CSII治疗下，患者的血糖波动（SDBG）明显小于MDI.,Hoogma RP, et al. Diabet Med. 2006 Feb;23(2):141-7.DeVries JH ,et al. Diabetes Care. 2002 Nov;25(11):2074-80. Hanaire-Broutin H, et al. Diabetes Care. 2000 Sep;23(9):1232-5.,P=0.011,P=0.016,试验结果：CSII组在 餐前血糖SD值（P=0.011）, MAGE （P=0.016），显著低于MDI组（P0.005）,血糖控制良好的1型糖尿病患者中，CSII血糖波动更小,胰岛素泵灵活多变的基础率分段设置,灵活的基础胰岛素输注波形有助于减少血糖波动,如何利用“双C”治疗血糖波动,CGMS发现和评价血糖波动制定针对性的治疗方案CSII治疗血糖波动，平稳降糖CGMS评价疗效,双C应用第一步根据CGMS图指导CSII初始剂量,CSII总量设定： - 根据血糖总体控制水平决定总量增减基础量/大剂量分配： - 根据餐前和餐后血糖水平决定比例的分配基础率分段： - 根据空腹和餐前血糖水平决定基础率的分段,例：双C治疗基础率总量调整,基础胰岛素过量,2.2mmol/L,5.6mmol/L,缺乏基础胰岛素,11.1mmol/L,双C应用第二步根据CGMS图指导CSII剂量调整,CGMS读图三步法，精细调整CSII治疗方案Step1: 首先观察整体血糖，指导CSII总量的增减Step2: 观察夜间和餐前血糖，指导基础率的调整 需考虑的因素:各种事件（运动、食物、情绪等）的影响Step3: 观察同一餐前和餐后血糖，指导大剂量剂量 的调整和波形的选择 需考虑的因素:各种事件（进餐时间、数量和成分等）的影响,双C应用第三步根据CGMS图评估CSII治疗效果,血糖水平血糖波动,戴泵前,戴泵半年后,双C第一天：CGMS评估和认知DM,24小时的基础血糖图：1、符合精确度标准2、血糖控制目标：3.9-8.0mmol/L3、波动：目标以内血糖：62% 高于目标的范围：22% 低于目标的范围：16%4、现象：夜间低血糖 午餐后高血糖,邱x 男 1DM 16岁 MDI治疗，胰岛素总量50单位,双C应用实例,根据用泵前的用量计算：一日总量(T)用泵前胰岛素用量80%（6%血糖达标，同时有低血糖发生，上泵时考虑减量20%）,双C二天：CGMS指导CSII的初始剂量设置,总量设置：40单位,剂量分配：基础量16单位、大剂量24单位,因发现夜间低血糖，餐后有高血糖，故40%用于基础率，60%用于餐前量,基础率分段：基础量16单位，平均基础率0.65单位/小时,戴泵治疗,Step1 观察整体血糖,问题：夜间低血糖、餐后高血糖解决：减少基础率、增加大剂量,戴泵治疗,双C第三天：CGMS指导CSII方案调整,Step2 观察夜间和餐前血糖,-问题: 上半夜血糖下降过快、下半夜血糖相对平稳 -解决: 降低0:00-3:00的基础率，3:00-8:00 基础率不变,问题： 早餐前和午餐前血糖低血糖 晚餐前高血糖,解决发案： 减少上午基础率、增加下午基础率 餐前适当加餐 减少运动量,Step3 观察同一餐前和餐后血糖,问题： 早餐前血糖偏低而餐后血糖偏高 午餐前血糖低而餐后血糖过高 晚餐前后血糖高，但变化不大解决方案： 早餐大剂量不变 中餐大剂量增加 晚餐大剂量不变,双C第6天：用CGMS评估CSII方案,第4天 第5天 第6天 第7天 Totals,小结,STAR 3未来“C”时代,由ADA大会主席在2010年奥兰多ADA大会上公布并发表在2010年7月22日的新英格兰医学杂志上,N Engl Med. 2010 Jul;363(4):311-20.,STAR: Sensor Augmented Pump Therapy For A1C Reduction,STAR3 试验设计,美国及加拿大30个糖尿病中心的RCT试验495位采用每日多针注射治疗，血糖控制仍不佳的1型糖尿病患者将患者随机分为每日多针注射组（MDI组）及动态血糖监测下的胰岛素泵治疗组（SAP组）观察时间为1年主要研究终点为试验1年时的患者的A1c水平,N Engl J Med. 2010 Jun 29. Epub ahead of print,STAR 3：振奋人心试验结果,试验结果显示：泵治疗组A1c的降低是多次胰岛素注射组的4倍泵治疗组 A1c在第三个月即达标，且疗效持续一年以上,泵治疗组,多次胰岛素注射组,A