心血管药物95

,心血管药物Cardiovascular Drugs,血管收缩药物正性肌力药物肾上腺素受体阻滞剂血管扩张药物钙通道阻滞剂控制心率与心脏节律的药物利尿剂,血管收缩药物正性肌力药物肾上腺素受体阻滞剂血管扩张药物钙通道阻滞剂控制心率与心脏节律的药物利尿剂,肾上腺素受体,肾上腺素能受体神经递质肾上腺素、去甲肾上腺素交感神经节后纤维支配的各种器官中,肾上腺素受体,肾上腺素能受体为G-蛋白偶联受体分为：肾上腺素受体1（ 1A 、 1B 、 1D）2 （2 A、 2B 、 2C ）肾上腺素受体 （ 1 、 2 、 3 ）,1 受体,分布于全身平滑肌的突触后膜，包括眼、肺、血管、子宫、肠道、及泌尿生殖系统激活1 受体细胞内的钙离子浓度增高，肌肉收缩瞳孔扩大、支气管收缩、血管收缩、子宫挛缩、胃肠道与泌尿生殖系统括约肌收缩抑制胰岛素分泌与脂肪溶解激活心肌1 受体：轻度正性变力作用、负性变时作用 心肌缺血时，1 受体激动剂与1 受体偶联增强血管收缩，外周血管阻力、左心室后负荷，动脉血压增加,2 受体,激活神级末梢突触前膜2 受体抑制腺苷酸环化酶活动减少钙离子进入神经元的终端，从而减少储存在囊泡中的去甲肾上腺素的释放负反馈作用，抑制神经元进一步释放去甲肾上腺素激活血管平滑肌突触后2 受体血管收缩作用激活中枢神级系统突触后2 受体镇静减少交感神经兴奋，周围血管扩张，血压下降,1 受体,位于突触后膜心脏内最重要的受体激活1 受体激活腺苷酸环化酶（腺苷三磷酸转化为环磷酸腺苷的激活酶，启动磷酸化级联反应）正性变时作用（增快心率）正性变传导作用（增加心肌传导）正性变力作用（增强心肌收缩力）,2 受体,主要分布于全身平滑肌与腺体的突触后膜激活2 受体激活腺苷酸环化酶 松弛平滑肌导致支气管扩张、血管舒张、子宫放松（安胎）、膀胱与肠道平滑肌松弛增加胰岛素释放，增加糖原分解、脂肪溶解、糖异生激活钠-钾泵，驱动钾离子内流，引起低钾与心律失常,3 受体,位于胆囊与脑部脂肪组织中生理作用未完全明确与脂肪分解、棕色脂肪产热作用有关,肾上腺素受体,药物的影响利血平使神经细胞内NE耗竭间接作用的拟交感药物：作用长期使用诱导出现“去神经支配高敏化”状态，受体上调直接作用于受体的药物：作用使用直接作用的药物滴定监测血压,肾上腺素受体,药物的影响三环/四环抗抑郁药物与可卡因减少节前神经元对儿茶酚胺的再摄取作用于受体的儿茶酚胺浓度与拟交感药物合用：升压作用 减少剂量使用直接作用的药物,肾上腺素受体,药物的影响单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶催化单胺氧化脱氨反应的酶作用于生物胺，即儿茶酚胺（去甲肾上腺素、肾上腺素）、5-羟色胺等单胺氧化酶抑制剂肼类和非肼类化合物抑制单胺氧化酶活性，减少儿茶酚胺代谢灭活增加脑内儿茶酚胺浓度，抗抑郁作用抑制肝脏药物代谢酶，肝脏毒性,肾上腺素、去甲肾上腺素的代谢,单胺氧化酶儿茶酚-O-甲基转移酶香草基扁桃酸,肾上腺素受体,药物的影响单胺氧化酶抑制剂减少NE代谢 And 间接作用的肾上腺素受体激动剂 / 多巴胺促使神经元内储存的NE释放 危及生命的高血压危象停药2-3周使用直接作用的药物肾上腺素、NE、异丙肾上腺素、苯肾上腺素、血管加压素、多巴酚丁胺小剂量滴定，监测Bp、ECG,代表药物,选择性激动剂甲氧胺（二羟基去甲肾上腺素）苯肾上腺素（新福林）混合型激动剂多巴胺麻黄碱肾上腺素去甲肾上腺素,甲氧胺,人工合成的非儿茶酚胺类药物选择性、直接作用1 受体激动剂，引起血管收缩药代动力学作用时间较新福林与NE长不被MAO与COMT 代谢临床应用适应症与新福林相似作用时间长，不适于快速改变血流动力学1-5mg IV/次、10-20mg IM/次,苯肾上腺素,人工合成的非儿茶酚胺类药物选择性1 受体激动剂，轻度受体作用，引起血管（主要是动脉）收缩药代动力学迅速再分布被MAO快速代谢无COMT 代谢,苯肾上腺素,特点作用时间短：小于5min增加脑、肾、心脏冠状动脉灌注压，增加SVR减少胃肠道与外周灌注压降低SV与CO，增加PVR不增加心肌氧耗反射性减慢心率，阿托品治疗有效,苯肾上腺素,临床应用适应症外周血管扩张，低SVR引起的低血压，如感染性休克对抗硝酸甘油的作用对抗Fallot急性右向左分流的紫绀状态低血容量时的暂时性治疗措施IV infusion：0.5-1.0g/kg/minIV bolus：1-10g/kg，SVR明显下降者可进一步增加剂量小儿Fallot治疗： 5-50g/kg IV bolus,代表药物,选择性激动剂甲氧胺（二羟基去甲肾上腺素）苯肾上腺素（新福林）混合型激动剂多巴胺 正性肌力药物麻黄碱肾上腺素 正性肌力药物去甲肾上腺素,麻黄碱,植物提取的生物碱，拟交感作用轻度直接1 、 1 、 2受体激动作用拟交感作用，间接促进神经元释放NE药代动力学作用时间5-10min无MAO与COMT代谢作用肾脏清除,麻黄碱,特点升压与增加心肌收缩力作用时间短：IV 5-10min，IM 不超过1h加快心率作用有限不减少胎盘血流，可安全用于孕妇治疗蛛网膜下腔阻滞与硬膜外阻滞引起的低血容量与SVR下降交感阻滞NE耗竭者药效下降MAO抑制剂与可卡因可诱发恶性高血压快速耐药,麻黄碱,临床应用适应症低SVR或低CO引起的低血压，特别适用于心率较慢状态，蛛网膜下腔阻滞与硬膜外阻滞尤为适用低血容量时的暂时性治疗措施IV bolus：5-10 mg，SVR明显下降者可进一步增加剂量IM ： 25-50 mg,去甲肾上腺素,生理性神经递质交感神经节后纤维支配的各种器官肾上腺髓质中枢神经系统神经元内直接1 、2、 1 受体激动作用体内 2 受体激动作用不明显,去甲肾上腺素,药代动力学再分布神经摄取MAO与COMT代谢作用特点直接肾上腺素受体激动剂对 1 受体的作用与肾上腺素相同收缩外周血管，血液重分布至重要脏器（心、脑）， 其余器官灌注减少，有肝、肾、皮肤等缺血风险增加心脏前负荷、增快心率，可能出现冠脉痉挛、心肌缺血肺血管收缩心律失常,去甲肾上腺素,临床应用适应症各种需要提高SVR的情况外周血管瘫痪（如感染性休克与CPB后血管麻痹）苯肾上腺素效果不佳建议经中心静脉用药IV（成人）：初始剂量 15-30ng/kg/min 常用剂量范围30-300ng/kg/min尽可能缩短用药时间监测患者是否出现少尿与代谢性酸中毒,去甲肾上腺素,临床应用治疗心脏手术相关的严重右心衰直接左房注射NE（术中放置左房导管）经静脉注射NE，药物最先作用于肺血管，增加PVR，加重右心衰吸入NO（或）硝酸甘油 IV,血管加压素,特点不通过肾上腺素受体起作用在严重酸中毒、感染、CPB后使用仍能保持合适的SVR儿茶酚胺类药物作用维持灌注压同时不增快心率支气管收缩、子宫收缩血小板降低,血管加压素,临床应用心肺复苏时替代第一次/第二次肾上腺素IV bolus：40U治疗低SVR性休克脓毒血症CPB后血管麻痹ACEI/ARB治疗患者的低血压状IV：4-6 U/h注意严重代谢酸中毒,血管收缩药物正性肌力药物肾上腺素受体阻滞剂血管扩张药物钙通道阻滞剂控制心率与心脏节律的药物利尿剂,低CO的治疗目标,增加组织器官灌注与氧供提供合适的平均动脉压通过增加SV和/或HR增加CO心肌氧供最大化动脉舒张压心率 ，舒张期时长血氧含量左心室舒张末期压心肌氧耗最小化避免心动过速避免左心室张力过大纠正代谢异常、心律失常、心肌缺血,依赖于cAMP的药物,肾上腺素与多巴胺能受体激动剂2受体激动剂血管扩张、支气管扩张心率、心肌收缩力突触后多巴胺受体肾血管扩张、尿量内脏血管扩张抑制NE释放PDE抑制剂胰高血糖素,依赖于cAMP的药物,肾上腺素与多巴胺能受体激动剂1受体激动剂,依赖于cAMP的药物,肾上腺素与多巴胺能受体激动剂常用药物多巴酚丁胺多巴胺多培沙明（dopexamine）肾上腺素去甲肾上腺素异丙肾上腺素,多巴酚丁胺,人工合成的具有儿茶酚胺结构的外消旋混合物直接1受体激动作用心肌收缩力 心率 轻微2受体激动作用血管扩张作用1受体(-) dobutamine ：轻微激动作用(+) dobutamine代谢产物：阻滞作用无2受体、多巴胺受体活性,多巴酚丁胺,药代动力学再分布COMT代谢与肝内葡萄糖苷酸结合血浆半衰期为2min,多巴酚丁胺,特点剂量依赖性增快心率后负荷（SVR 、PVR ）非选择性血管扩张剂改善左室、右室收缩功能可能出现轻度低血钾部分激动剂特殊情况下可抑制完全激动剂（如肾上腺素）的作用,多巴酚丁胺,临床应用适应症：低CO，伴SVR或PVR增高者尤为适用IV：2-20 g/kg/min（0.5-20 g/kg/min ）低剂量时不增快心率增加心肌氧耗（弱于CO）增加冠脉血流（ = 硝酸甘油 + 多巴胺）与受体阻滞剂合用，SVR ,多巴胺,儿茶酚胺（NE、肾上腺素）的前体物质存在于神经末梢与肾上腺髓质直接1、1 、2 、多巴胺受体激动作用间接作用：促进神经元NE释放,多巴胺,药代动力学再分布神经末梢再摄取MAO与COMT代谢,多巴胺,特点强心+缩血管药效弱于肾上腺素中低剂量增加肾灌注与尿量（DA1激动作用）血液再分布（骨骼肌 肾与内脏器官）收缩肺血管可能发生窦性、房性、室性心动过速与心律失常增加心肌氧耗，增加心肌缺血风险充血性心衰者，建议合用血管扩张药物,多巴胺,临床应用适应症低血压伴低CO或低SVR低血容量时的暂时性治疗措施IV： 1-20 g/kg/minCPB后使用多巴胺增强心肌收缩力，若用量超过5-10 g/kg/min 改用肾上腺素或加用米力农患者血压正常，希望降低后负荷 减小多巴胺用量、加用血管扩张剂,多培沙明,新人工合成 的儿茶酚胺类药物，与多巴酚丁胺相似直接2受体激动作用扩血管间接1受体激动作用提高压力感受器的反射活性抑制神经元儿茶酚胺再摄取，提高NE活性正性频率作用和正性肌力作用轻微1受体、2受体作用,多培沙明,强效DA 1受体激动作用增加肾脏血流量药代动力学半衰期：6-11min清除：组织摄取，肝脏代谢,多培沙明,特点无血管收缩作用正性肌力作用 24h）可致血小板减少,氨力农,特点肺血管扩张可引起低血压扩血管作用常发生于快速bolus给药时静脉输液与受体激动剂可纠治使用不便光敏感,氨力农,临床应用静脉用药避免使用含糖溶液稀释负荷剂量：0.75-1.5mg/kgCPB后常用负荷剂量：1.5mg/kg维持剂量：5-20 g/kg/min 常用维持剂量10 g/kg/min 逐渐被米力农取代心脏手术中的作用与米力农相同副作用（影响血小板功能）较米力农大,米力农,强效正性肌力+扩血管药物增高细胞内cAMP浓度抑制心脏与血管平滑肌细胞中被cGMP抑制的PDE（ PDE 3）和 cAMP特异性PDE （ PDE 4） 抑制cAMP降解,米力农,PS：PDEs作用水解细胞内第二信使（cAMP或cGMP）降解细胞内cAMP或cGMP终结其所传导的生化作用多基因大家族，11型共30余种心脏具有4种PDE亚型钙/钙调蛋白依赖型PDE（PDE1）被cGMP激活的PDE（ PDE2 ）被cGMP抑制的PDE（ PDE 3） cAMP特异性PDE （ PDE 4）,米力农,强效正性肌力+扩血管药物心肌细胞内cAMP浓度 增加心肌收缩力增加心肌舒张期的松弛程度负性频率作用，负性传导作用（AV传导）增加自主节律血管平滑肌细胞内cAMP浓度血管扩张作用,米力农,药代动力学静脉bolus使用时快速达到最大药效清除半衰期短于氨力农,米力农,特点单一用药时优化心肌氧供需平衡前负荷、后负荷、心动过速血管扩张作用，低血压作用不依赖于受体可用于受体下调、失偶联（如CHF）、使用受体阻滞剂等情况致心律失常作用发生率低于受体激动剂发生率低于多巴酚丁胺,米力农,特点与多巴酚丁胺等效剂量时PVR下降更明显RV射血分数增加更多心率增快更少心律失常更少Mvo2更低与刺激cAMP生成的药物（如受体激动剂）合用具有协同效应无快速耐药作用长时间用药不会导致血小板减少,米力农,临床应用适应征低心排综合征，尤其适用于LVEDP增高肺动脉高压右心衰与受体激动剂合用，增强疗效,米力农,临床应用负荷剂量：25 -75 g/kg （1-10min）常用负荷剂量：50g/kg建议在停CPB之前使用负荷剂量（更容易处理低血压）维持剂量： 0.375 - 0.75 g/kg/min常用维持剂量： 0. 5 g/kg/min肾功能不全者减量使用,胰高血糖素,胰腺生成的肽类激素通过特殊受体，细胞内cAMP浓度药代动力学再分布肝脏、肾脏、血浆蛋白水解作用时间20-30min,胰高血糖素,特点使用受体阻滞剂时仍表现出正性肌力作用心动过速嗜铬细胞瘤患者儿茶酚胺释放副作用恶心呕吐高血糖、低血钾过敏,胰高血糖素,临床应用适应征胰岛素过量引起的严重低血糖Oddi括约肌痉挛受体阻滞剂过量引起的心衰由于胃肠道反应与严重心动过速，临床上较少使用IV:1-5 mg（慢），25-75 g/minIM or SC：0.5-2 mg,非依赖于cAMP的药物,钙地高辛三碘甲状腺氨酸（T3）左西孟旦,钙,钙以游离形态发挥生理作用体内血浆钙50%与蛋白和阴离子结合50%为游离钙（钙离子）影响游离钙浓度的因素碱中毒（呼吸性或代谢性） ：酸中毒 （呼吸性或代谢性） ： 枸橼酸结合白蛋白结合正常血浆钙浓度：1-1.3mmol/L,钙,药代动力学为肌肉骨骼组成成分与蛋白、游离脂肪酸、枸橼酸结合,钙,特点快速起效，作用时间10-15min （7mg/kg）逆转高钾血症的心脏毒性心律失常心脏传导阻滞负性肌力作用加重低钾血症引起的心脏问题增加洋地黄药物毒性，引起室性心律失常、房室传导阻滞或心脏停搏,钙,特点治疗下述因素引起的低血压吸入麻醉药物过量钙阻滞剂低钙血症CPB稀释性或枸橼酸诱导的低钙血症高钾性心脏麻痹心脏再灌注良好后使用，以免加重缺血再灌注损伤受体阻滞剂（注意心动过缓）,钙,特点细胞外钙浓度增高，可加重再灌注或缺血心肌损伤，甚至细胞死亡偶见CPB后冠脉痉挛CPB复苏后大剂量使用可能引起胰腺炎抑制患者对肾上腺素与多巴酚丁胺的反应,钙,临床应用适应证低钙血症大量输血+低体温/休克枸橼酸可被肝脏快速代谢低温与休克减慢枸橼酸代谢高钾血症（房室传导阻滞或心肌抑制）术中低钙血症或使用钙通道阻滞剂引起心肌收缩力下降产生的低血压吸入麻醉药物过量高镁血症,钙,临床应用10%氯化钙10ml含钙离子272mg/13.6mEq0.2g-1g IV（慢）10%葡萄糖酸钙10ml含钙离子93mg/4.6mEq 0.6g-3g IV（慢）建议中心静脉给药（静脉炎/血管硬化）随访血钙水平,非依赖于cAMP的药物,地高辛（洋地黄类药物，西地兰）降低房颤/房扑者心室率致心律失常作用治疗指数小，个体差异大，20