心肺复苏2015新指南

心肺复苏（CPR）,2017年2月,概念,心肺复苏（CPR） 是对各种原因引起心脏、呼吸骤停患者所采取的急救措施,以挽救其生命。通过胸外按压形成暂时的人工循环，电击除颤转复心室颤动，促使心脏恢复自主搏动;人工呼吸纠正缺氧，并努力恢复自主呼吸,促进脑功能恢复。 CPR技术是一个连贯、系统的急救技术，各个环节均应紧密连接且不间断。包括基本生命支持、高级生命支持、心跳骤停后处理3个阶段。,基础知识,心脏骤停概念：各种原因所致的心脏突然停止有效搏动，泵血功能突然终止，造成全身循环中断、呼吸停止和意识丧失，引起全身严重缺血缺氧，是最严重的心血管病急症，是危及人类健康、构成死亡的主要因素。,基础知识,病因：心脏系统：4050%呼吸系统：1612%神经系统：1518%消化系统：810%泌尿系统、运动系统：58%电解质、酸碱失衡、雷电击、溺水、中毒、休克：58%,基础知识,常见原因：6“H”：低血容量、低氧血症、低血糖、低体温、酸中毒、高钾血症、低钾血症5”T”：中毒、心脏压塞、张力性气胸、冠状动脉肺动脉栓塞。,基础知识,发生机制：缺血缺氧时心肌细胞无氧代谢 高碳酸血症、高乳酸血症-心肌收缩力 降低室颤阈值 室颤、心脏停搏迷走神经兴奋性增高、高血钾、低血钙窦性心动过缓、房室传导阻滞、心脏停搏,基础知识,临床表现及体征（依次出现）：心音消失大动脉搏动消失、血压测不出意识突然丧失或伴有短阵抽搐叹气样呼吸，呼吸停止瞳孔散大面色苍白兼有青紫,基础知识,心脏骤停时心电图常见表现形式：（一）室颤 VF：心肌纤维失去协调一致的有力收缩，呈现不规则的快速蠕动状态。最常见（7580%），复苏成功率高（25%）。,基础知识,（二）持续性室性心动过速 VF（“无脉性室速”）较少见（2%），但预后最好，成功率达67%,基础知识,（三）心电-机械分离（“无脉搏电活动” ）：心脏有电活动而无有效的机械（泵）作用。占30%，多见于心泵衰竭，复苏成功率很低。,基础知识,（四）心脏停搏（心室停顿）：心脏无电活动，呈一直线。复苏成功率极低。,时间就是生命！,心脏骤停的严重后果以分秒来计算：10 秒内：全身抽搐2030秒：叹息样呼吸3060秒：昏迷、自主呼吸渐停止、瞳孔散大12 分钟：瞳孔固定、二便失禁3 分钟：开始出现脑水肿46 分钟：开始出现脑细胞不可逆损害、细胞死亡,常温下大 脑耐受缺氧的时限46分钟810分钟：“脑死亡”“植物状态”。,时间就是生命！,心脏骤停后开始复苏时间 CPR成功率 1min 90% 白金 4min 60% 黄金 6min 40% 8min 20% 白银 10min 几乎0 %即：每延长1分钟施救，成活率就下降10%！生命救助从病人倒下一刻开始！,怎么办?,基础生命支持高级生命支持心脏骤停后综合治疗,基础生命支持（BLS）(一),1、评估环境：安全？2、识别判断： 医务人员在检查患者反应时，同时快速检查呼吸，如果没有或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息）则施救者应怀疑发生心脏骤停。因此假如成年患者无反应、没有呼吸或呼吸不正常，施救者应立即CPR。 重呼轻拍3、启动急救系统（EMS）: 院外：拨打120 院内：通知医护人员，准备抢救物品 协助抢救4、体位摆放：去枕平卧，坚实平面,基础生命支持（BLS）（二）,颈动脉搏动识别判断循环：触摸颈动脉搏动1、颈动脉位置： 气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。注意：不能用力过大，不能双侧同时检查，时限不超过10秒,基础生命支持（BLS）（三）,C-胸外按压机制：除胸廓下陷挤压心脏外，更重要的是改变胸腔正负压，通过虹吸作用增加静脉回心血量及心脏排血量，胸泵血80%、心泵血20%有效的按压应使大动脉搏动可被触及。平均动脉压40mmHg,颈动脉血流量达到正常值的535%。,基础生命支持（BLS)(三),按压部位识别胸部按压：部位：胸骨中下1/3交界处定位：1，双乳头与前正中线交界处 2，用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。,基础生命支持（BLS）(三),按压方法 按压时上半身前倾，施救者双腿打开与肩同宽与患者肩膀齐平，双膝距患者一拳宽，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。,至少5cm,基础生命支持（BLS）(三),按压频率与幅度频率：成人100-120次/分按压幅度：成人胸骨下陷5-6cm， 儿童约5cm， 婴儿约4cm（胸廓前后径的1/3），压下后应让胸廓完全回弹；按压与松开的时间基本相等（1:1）按压-通气比值：30:2。按压开始，通气结束。,基础生命支持（BLS）（三）,影响胸外按压有效性的因素1、时间问题 开始胸外按压的时间 中断时间 交替时间2、按压的频率、深度、力度3、位置4、胸廓回弹5、支撑板6、施救者的素质及患者的个体差异,基础生命支持（BLS）(三),按压关键点 1、患者应该以仰卧位躺在坚实平面。 2、肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压 的方向与胸骨垂直。 3、对正常体型的患者，按压幅度5-6cm。 4、每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。 放松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。 5、在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%。 6、每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成。 7、CPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断。,基础生命支持（BLS）（三）,按压并发症：1、骨折（肋骨、胸骨、肋软骨）2、气胸、血胸、肺挫伤3、肝、脾撕裂伤4、胃扩张、胃内容物反流5、继发心血管损伤6、脂肪栓塞等如何减少并发症？,基础生命支持（BLS）（三）,按压中常见错误：1、位置：偏移2、频率：过快、慢、不均匀3、方向：不垂直4、深度：过深、过浅5、冲击过猛6、按压与放松时间比例失调7、肘部弯曲8、过多检查心率,基础生命支持（BLS）(四),A-开放气道1、去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。,基础生命支持（BLS）(四),A-开放气道2、仰头-抬颏法、托颌法(外伤时)仰头-抬颏法：将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌角、耳垂连线与地面垂直。（成人90、儿童60、婴幼儿30）,基础生命支持（BLS） (四),A-开放气道托颌法（只在怀疑有颈部损伤时用） 将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。,基础生命支持（BLS）(五),B-人工呼吸 口对口：开放气道捏鼻子“正常”吸气（400-600ml）口对口缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起（余光）松口、松鼻气体呼出 胸廓回落避免过度通气,基础生命支持（BLS）(六),高质量CPR的要求:1、用力按（按压深度5-6cm）2、快速按（按压频率100-120次/分）3、按压后保证胸廓完全回弹（按压与放松1:1）4、尽量减少按压中断时间（低于10s，2分钟变换急救位置，尽量减少因分析心律、检查脉搏和进行其他治疗措施引起的胸外按压中断）5、避免过度通气（400-600ml，8-10次/分通气）,2013年6月AHA心肺复苏专家共识,高质量心肺复苏包含核心生理指标3要素和关键物理指标5要素。高质量CPR：3+5。生理指标3要素1，冠状动脉灌注压CPP20mmHg。2，动脉舒张压25mmHg。3，EtCO2 20mmHg。物理指标5要素1，CCF-胸腔按压指数80%。2，按压频率100-120次/分钟。3，按压深度为：56CM4，完全胸壁回弹，无滞留。5，避免过度通气（可见最小胸壁起伏）,报告：成人基础生命支持操作演练准备完毕,评估环 境,判断意 识,扫描胸5-10秒,呼救，记录时间,放置体位（去枕）,暴露胸部，松开衣领、腰带,检查颈动脉5-10秒,胸外心脏按压30次,清除口腔异物（检查颈椎）,开放气道,人工呼吸2次,评估,看时 间,复苏体位整理衣裤整理床单元,继续心肺复苏,宣布死 亡,用物的分类处置洗手记录,报告操作完毕,进一步生命支持,5个循环,复苏成功,复苏不成功,30分钟,未成功,基础生命支持（BLS )(十四)徒手心肺复苏演练流程CAB(ABC),怎么办?,基础生命支持高级生命支持心脏骤停后综合治疗,高级生命支持（ACLS）(一),概念:通常由专业急救人员到达现场或者在医院内进行，是在基础生命支持基础上利用辅助设备、特殊技术和药物等进行更为有效的呼吸、循环支持，以恢复患者自主呼吸和心跳，重建患者心肺功能。,一，除颤,高级生命支持（ACLS）(二),高级生命支持（ACLS）(三),除颤要点：1、确定室颤2、涂导电膏3、选择能量4、充电5、电极板放置位置（前侧位）6、嘱其他人不接触患者7、放电后立即心外按压,高级生命支持（ACLS）(三),注意：1，及早除颤：院内除颤保证在心脏骤停3min内实施电击。原因：大部分（80%90%）成人突然非创伤心跳骤停的最初心律失常为室颤；除颤是对室颤最有效的治疗；随着时间的推移，除颤成功的机率迅速下降，每过1min约下降7%8%；室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小。,高级生命支持（ACLS）(三),2，采取单次电击方案：一次不成功，继续CPR。3，电击波形与能量：双相波：120J-200J。单相波：360J。儿童患者，使用2-4 J/Kg的剂量作为初剂，最高剂量不超过10J/Kg或成人的最大剂量 。,高级生命支持（ACLS）(四),二、建立人工气道 目的 1、预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的畅通。 2、对于意识不清、尤其昏迷的患者可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺。 3、便于呼吸道分泌物的吸引。 4、为机械通气提供封闭的通道。,球囊面罩体位：仰卧,头后仰体位抢救者位于患者头顶端。手法：EC手法固定面罩1、 E法中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅。2、 C法一手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气。3、用另一手挤压气囊1L球囊的1/22/3,胸廓扩张，超过1s 单人复苏不推荐，用于双人复苏或三人复苏。,高级生命支持（ACLS）(四),高级生命支持（ACLS）(五),气管插管1、熟练掌握2、在复苏前几分钟，用球囊面罩给氧。3、一次插管失败立即进行5个循环CPR再插管。4、通气的频率5-6秒一次。不需要与胸外按压同步。5、转运时应重新确定插管位置。,高级生命支持（ACLS）(六),三、药物治疗（CPR和电除颤基础上）给药途径：首选静脉： 、中心静脉 优点：作用起效快，可作血流动力学监测；缺点：技术、时间要求高，只在周围静脉无法建立，只有充足时间、人员、技术支撑时才用。 、外周静脉 选肘正中静脉。优点：方便，不中断心脏按压，并发症少；缺点：循环时间长，采取“弹丸式”给药。骨髓腔内给药：也较好，多用于儿童，胫骨，成人选髂骨。气管插管给药 。心内给药10多年前已淘汰。,高级生命支持（ACLS）(七),药物选择：目前推广药物：1、肾上腺素：具备-肾上腺素能受体制动剂的特性，心肺复苏时可增加心肌和脑的血流量，对复苏有利。1mg，每3-5min静脉推注一次。2、血管加压素：是一种强力的非肾上腺素能血管收缩剂。可替代第一或第二剂肾上腺素。40U静脉推注。3、胺碘酮：CPR、2-3次除颤以及给肾上腺素或血管加压素后，如VF/VT仍持续，可考虑给药。首剂：300mg静脉推注，可追加150mg1次。,高级生命支持（ACLS）(八),4、利多卡因：作为胺碘酮替代治疗VF/VT。起始1.0-1.5g/Kg，如VF/VT仍持续存在，可每隔3-10分钟追加0.5-0.75g/Kg。最大量3mg/Kg。5、硫酸镁：用于尖端扭转性室速，1-2g加入5%GS10ml静脉注射。,高级生命支持（ACLS）(九),心脏骤停期间不常规推荐使用的药物1，阿托品：有证据证明，在PEA和心室停搏期间常规使用阿托品不太可能有治疗益处。2、碳酸氢钠：非一线药物，原有代谢性酸中毒、高钾、三环类抗抑郁药物过量时，碳酸氢钠可能有益。可于胸外按压、除颤、建立人工气道等无效，抢救10分钟后才考虑应用碳酸氢钠。3、钙剂：没发现对存活率有益处。4，溶栓药：怀疑或确定心脏骤停由冠脉血栓或致命性肺栓塞所致，可考虑。5，静脉补液：如考虑低血容量性心脏骤停，应迅速补液，其它原因的没有明显差别。,高级生命支持（ACLS）(十),注意：静脉通道的建立在早期不是非常必要的。首先着眼于CPR和电除颤是非常关键的，只有在良好的CPR和电除颤的基础上再建立静脉通道，然后给予复苏药物，原则是给药时不应中断CPR，要做到给药不影响CPR。,高级生命支持（ACLS）(十一),四、发现一些可以逆转的病因，予以纠正，复苏才能成功。 心脏骤停的常见10个可逆因素： 5个H：低氧血症、低血容量、酸中毒、低 /高钾血症、低体温。 5个T：心脏压塞、张力性气胸、肺栓塞、冠状动脉事件、毒素。,复苏体位,心肺复苏失败原因,1、现场抢救不及时，运送途中缺乏有效CPR。2、CPR技术不规范，未达到预期效果。3、气道阻塞。4、病人有气胸，心包积液。5、病人心脏原安装有人工瓣膜时，行胸外心脏按压打不开人工瓣膜。6、病人胸廓明显畸形。,何时停止心肺复苏,1、CPR成功。2、30分钟