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健康检查表姓 名性 别出生年月正面免冠白底小2寸彩色近照身份证号联系电话 工作单位（毕业院校）请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打）精神病 有无 癫痫病 有无 癔症 有无 严重的神经官能症 有无 吸食、注射毒品史 有无 严重的心脏病、心肌病 有无慢性肾炎 有无 尿毒症 有无传染性疾病 有无 影响肢体活动的神经系统疾病 有无过敏史 其他： 家族史：内科血压 / mmHg心脏医师意见签字肺肝、脾神经系统其他外科身高 cm体重 Kg医师意见签字甲状腺浅表淋巴结皮肤颈部脊柱四肢关节肛门生殖器其他眼科裸眼视力右矫 正视 力右色觉功能医师意见签字左左眼底其他耳鼻喉科听力左耳 米 右耳 米医师意见签字唇腭嗅觉耳鼻咽喉其他心电图检查 医师签名：胸部X线检查 医师签名：腹部超声检查 医师签名：检验项目血常规白细胞总数(WBC)及分类血红蛋白（HGB）红细胞总数(RBC)血小板计数(PLT)血生化丙氨酸氨基转移酶(ALT)尿素氮(BUN)天冬氨酸氨基转移酶（AST）肌酐(CR) 体检结果： 主检医师签字： （体检医院印章）填写日期： 年 月 日- 3 -
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