RCA打印稿

持续质量改进方法-根本原因分析（RCA）,屈红,目 录,为什么要做RCARCA的概述、方法和步骤如何在实际工作中运用RCARCA实践案例分析,为什么要做RCA？,护理安全,三甲评审,为什么要做RCA？,MQI.2.4.2 确实执行患者安全目标 向全体员工传递与贯彻“主动报告医疗安全（不良）事件”绝不用于针对个人行为，而是用于制定对策，用于持续改进活动的安全管理新理念。,三甲评审,为什么要做RCA？,MQI.2.4.3 将患者安全有关事件与案例作有效分析(根本原因分析)，为教育与培训提供资源；在分析与制定对策时，同时有制度与程序的修订。,三甲评审,为什么要做RCA？,RCA的目的,明确发生了什么事件,为什么会发展到这个地步,如何预防类似事件再次发生,为什么要做RCA？,RCA的核心价值是什么？分析着眼于整個系统及过程面，而非个人执行上的处责找出预防措施的工具避免未来类似事件再发生最终成果是要产出可行的行动计划 营造安全文化的过程之一,为什么要做RCA？,进行RCA有什么好处？改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点。借由组织间经验分享，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。分析过程中可了解组织缺乏那些资料，以建构完整的资料库。,为什么要做RCA？,医院评审,RCA,PDCA,医院评审,通过RCA,实现PDCA,RCA的概述、方法和步骤,JCI中RCA定义 是一个找出导致操作变异的基本原因或原因的过程，包括发生或可能发生的警讯事件。根源分析主要关注系统和流程，而不是个别的表现。,RCA的概述、方法和步骤,理论基础瑞士乳酪理论,代表环节,代表潜在失误,RCA的概述、方法和步骤,理论基础瑞士乳酪理论,事件,工作性质工作环境个人因素病人因素,医疗体系医院管理工作环境团队因素,人为错误设备异常,安全屏障质量管理,医疗环节错误发生模式,2017/11/30,RCA就是找出潜在失误及其根本原因，从而改进系统，避免类似事件再次发生。,2017/11/30,伤害审视,开始,该行为是否为蓄意？,是否为故意要造成不好的结果,送奖惩委员会、考虑停职、调职或进行职业健康评估,YES,YES,是否有健康上的问题或药物滥用的情形,考虑调整职务、进行职业健康评估或离职,YES,行为是否偏离安全规范或标准操作流程,是否有其他人员在类似情况下犯同样的错误,NO,NO,NO,行为是否偏离安全规范或标准操作流程,是否有证据显示采取了危险行为,考虑加强训练、改善督导程度或适当调整职务,在教育训练或督导上是否有任何缺失,是否有补救措施或可避免发生的状况,考虑送奖惩委员会、停职、适当调整职务或进行职业健康评估,YES,NO,NO,NO,NO,YES,NO,系统问题,YES,YES,YES,不安全事件决策树,能力审视,外部审视,情景审视,是否存在已知的疾病,RCA的概述、方法和步骤,四大步骤,组成团队调查事件确认问题,1,确认根本原因,3,制定并执行改进计划,4,RCA的概述、方法和步骤,关注3个问题 不会-为根本原因，会-为直接原因,若原因被纠正或排除，此问题会因相同因子再次发生吗？,RCA的概述、方法和步骤,关注4W1E,What:何种问题,Where;在何处发生,When：在何时发生,How;如何发生,Estent,RCA的概述、方法和步骤,九十年代，在美国的一家医院里发生紧急情况，医生在慌忙中，错将乙醚当氧气给病人输入，造成病人当场死亡。 这起事件直接原因是护士工作责任心不强所导致。 但按照根本原因分析法，即使有第三者检查，或可能因为个人责任心造成问题再现，因此改变护士责任心不是从根本上清除输入气体错误的方法，是医院管理上的问题。,案例1：,RCA的概述、方法和步骤,案例1： 清除根本原因的方法是氧气接头与其他气体通道接头明确不同，从而避免紧急情况下护士出错。 通过这个案例，全美的输氧采取的氧气插管接头均换成专用接头。这样，护士即使在慌乱的抢救中抓错了也无妨，因为那是插不进去的，从此在全美再也没有第二例类似的悲剧发生。,2017/11/30,应用范围,造成严重后果的不安全事件,系统问题的事件或有特殊学习价值的事件,SAC风险评估为三级或四级但发生频率较高的事件,系统性错误,警讯事件,如何在实际工作中运用RCA,2017/11/30,如何在实际工作中运用RCA,2017/11/30,如何在实际工作中运用RCA,2017/11/30,如何在实际工作中运用RCA,1: 立刻采取行动进行根本原因分析并研究 改善行动;立即通报院方管理阶层。 2: 告知院方管理阶层并进行根本原因分析 或由该部门提出改善方案并持续监测。,2017/11/30,如何在实际工作中运用RCA,3 :告知部门管理者；但是若有财物损失则须告知院方管理阶层由该部门提出改善方案并持续监测。4 :经由常规程序处理；由该部门提出改善方案并持续监测。附注：严重度为3或4但是可能引起外界注意，需告知院方管理阶层。 。,可能如厕中故未给药，后甲护士口头交班给乙护士。14：30乙护士欲给药时在病房找不到病人，45分钟后通知病人母亲，负责人员于5分钟后下班。当天16：00病人被警察发现跳楼并陈尸停车场。,RCA实践案例分析,决定调查时间点：病人有多次住院经历，经过小组初步调阅该病人病历，决定以最后一次住院作为事件调查重点问题定义：精神科病人自杀,RCA实践案例分析,进行访谈对象：主治医师、病人住院时当班的护理人员、病人走失时当班的护理病房护士长等。,RCA实践案例分析,RCA实践案例分析,确认根本原因 没有对新病人进行观察的制度和程序对病人观察方面没有持续性的训练计划没有正式处理暴力及侵犯性行为的训练课程没有用