C疗法在院内血糖管理中的优势

郑辉泰达国际心血管病医院内分泌科 3C疗法在院内血糖管理中的优势什么是 “3C”疗法CSIICGM CareLink 什么是 “3C”疗法安全 快速精准达标 判断治疗方案有效性的唯一标准安全是基础精准是手段快速是效果3C疗 法 安全性l 强化降糖的 1型糖尿病患者每周至少经历 10次有症状的低血糖，每年至少经历 1次严重低血糖。低血糖造成 6-10%的 1型糖尿病患者死亡。l 采用胰岛素控制血糖达标的 2型糖尿病患者 70-80%经历过低血糖。时间血糖值低血糖界值当 HbA1c达到 7%时，严重低血糖发生增加 3倍(DCCT)如果 HbA1c8%，药物导致的血糖波动的低谷不会触及低血糖水平如果控制目标继续降低，触及低血糖水平的可能性就越大 1. J Clin Endocrinol Metab, March 2009, 94(3):709728.2. Diabetes Care 2008;31(5):9226.3. Diabetologia 2006;49(2):298305.低血糖是血糖达标的主要障碍 Miller博士，观察 3260 例 1 型糖尿病患者和10422 例 2 型糖尿病患者，随访时间 5 年。基础 MI风险低血糖发生 2周 6个月65%20%低血糖与心肌梗死（ MI）Diabetologia. 2009;52:4245.对 25例 1型糖尿病患者进行动态血糖和动态心电图监测，结果显示：1、共有 13次夜间低血糖发作（ 8次： 2.2mmol/L， 5次： 2.2-3.4mmol/L）2、与正常血糖比较，夜间低血糖期间 QT间期延长。3、 62%的夜间低血糖伴随有心率和心律紊乱，包括心动过缓、室性逸搏和 P波异常。夜间低血糖导致的心律失常6： 10 01:20 04:30窦性心动过缓 多处室性逸搏耦联 P波异常3.1mmol/L3.4mmol/L2.3mmol/L低血糖与心律失常1-低血糖报警提示：及早预防或处置3-高血糖报警提示：及时处理，预防危险三重保护 -高血糖报警、低血糖报警、血糖变化趋势预测2-上下箭头速率报警提示：发现血糖变化趋势及早预防风险指南对实时动态降低低血糖风险的评价ESC高血压防治指南中国血糖监测指南ESC Committee for Practice Guidelines, European Heart Journal (2007) 28, 14621536.Giuseppe Mancia, Stephane Laurent, Enrico Agabiti-Rosei, et al. Journal of Hypertension 2009, 27:21212158.受体阻滞剂经过循证医学验证，适合临床使用的药物联合方式主要有：/ARBCCB CCBu成人 :住院胰岛素治疗的 2型糖尿病患者使用实时动态血糖监测可以减少血糖波动，使血糖更快、更平稳达标，而且不增加低血糖；u围手术期 2型糖尿病患者， 使用实时 CGM可以帮助患者更好地控制血糖u推荐无症状低血糖或频发低血糖 者使用 实时 CGM系统美国内分泌学会指南实时 CGM 技术在 1型糖尿病 A1c7% 的患者中使用，可降低低血糖发生风险并保持血糖良好控制 ,推荐使用实时动态 -减少了强化治疗严重低血糖的发生率 DCCT研究（青少年亚组） 严重低血糖的发生率为 86例 /100病人年JDRF研究（儿童青少年亚组） 严重低血糖的发生率为 11.2例 /100病人年严重低血糖发生率DCCT86%050%11.2%JDRF实时动态 -低血糖报警功能减少 50%低血糖持续时间每个低血糖事件的平均持续时间（分钟）阶段 1 阶段 2低血糖报警关闭低血糖报警关闭低血糖报警打开Diabetes Technol Ther. 2004;6(2):105-113. 50% 安全性 精准性捷克，一项 20例围手术期 2型糖尿病患者应用持续血糖监测系统是安全的。Iveta P, Eva E, Rudolf C,et al.Glucose sensing module - is it time to integrate it into real-time perioperative monitoring? An observational pilot study with subcutaneous sensors.Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2013,157(4):346-357.Schuster KM, Barre K, Inzucchi SE,et al. Continuous glucose monitoring in the surgical intensive care unit: concordance with capillary glucose.J Trauma Acute Care Surg. 2014,76(3):798-803. 波兰，一项 29例围手术期 2型糖尿病患者持续血糖监测系统连续动态血糖监测系统在 ICU应用持续血糖监测系统安全、准确 泰达国际心血管病医院内分泌科张春风医生在针对我院住院的 318名 2型糖尿病患者， 2815对指端血糖 -探头血糖数据。连续动态血糖监测系统在住院 2型唐你哦啊病应用持续血糖监测系统安全、准确79.28%0.85278.63%0.67873.12%0.457分组6.99mmol/l组7.0-10mmol/l组10.01mmol/l组与指血血糖相关性 准确率 2012年 5月至 2013年 1月于泰达国际心血管病医院行单纯冠状动脉搭桥术（ CABG）的住院患者 52例。两组患者围手术期血糖波动的比较组别 MBG0(mmol/l)SD0(mmol/l)MAGE0(mmol/l)MODD(mmol/l)MBG1(mmol/l)SD1(mmol/l)MAGE1(mmol/l)DM组 8.51.0 2.40.7 5.62.8 2.62.0 10.13.0 2.31.2 3.73.6NGT组 8.52.3 1.40.2 5.22.2 0.10.0 9.21.1 1.50.3 2.41.4t/2 0.027 5.878* 0.506 5.283* 1.213 2.555* 1.453应用动态血糖监测系统评估 2型糖尿病患者在冠状动脉搭桥术围手术期血糖波动特点n 术前 FPGn 日均胰岛素使用量n 体外循环时间影响围手术期血糖波动的可能危险因素组别 例数 术 后低心排（ n， %）恶 性心律失常（ n， %）机械通气大于 48小 时 （ n， %）住院 时间 （n， %）医 疗费用（万元）术 后感染（ n， %）MAGE0 5.5 20 10(50) 4（ 20） 4(20) 9.22.97.21.68（ 40）MAGE05.5 22 10(45) - 1(4.5) 8.41.36.21.19（ 41）t/2 - 0.087 4.863* 2.386 0.711 1.646 0.102日内血糖波动可能引起 CABG术后恶性心律失常发生率增加。以 MAGE分组比较术后并发症发生率l 2011年 8月 -2012年 5月， 163例 ICU高血糖患者l 入组标准：入 ICU24h内每 12小时测 1次血糖，共测 2次，血糖11.1mmol/L， A1C 6.5%l 分 2组 实时动态血糖监测组（ 61例），每 15分钟监测血糖 1次 血糖仪监测组（ 62例），每 1-2小时监测血糖 1次l 治疗：经脉泵入中性人胰岛素，观察 72小时l 结论： CGM改善 MAGE值，改善患者血糖波动幅度。中 华 内科 杂 志， 2013， 52（ 1）， 30-33“3C“疗法能减少血糖波动 快速性安全性 精准性为什么想安全快速 在安全基础上快速达标给我们的时间不多2高血糖代谢记忆效应1心内科平均住院时间 4.4天心外科术前准备时间 5-7天实时 血糖 值医 生即刻知道患者的 当 前血糖 值医 生判 断 患者 当 前血糖 值 是否理想， 经 确 认 后可以即刻采取行 动。 实时监 控，精准降糖展示当前实时 血糖曲 线揭示患者血糖波 动 的 类 型和 规 律根据 实时图 形判 断 治 疗 效果，血糖 调 整更快速精准回顾过去箭 头 方向和速率 了解患者血糖快速 变 化 趋势 和速度是否需要 即刻采取行 动 ， 减 少高 /低血糖 的 发 生和持 续时间 ， 预测 并 控制血糖波 动 ,血糖 调 整 更快速 安全 “3C”疗法提高经会诊的住院糖尿病患者的血糖达标率现况调查：2014年 1月至 3月心内外科请内分泌科会诊的住院糖尿病患者的血糖控制进行统计，结果如下： 时间 FBG（mmol/l）2hBG（mmol/l）ln糖化（ %）ln住院时间（天）达标率（ %）胰岛素泵使用比例（ %）病程（年）治疗前9.32.3415.74.852.140.192.100.6327.1 21.3 7.98.2治疗后7.941.9511.62.45血糖控制不佳医生对血糖控制不重视会诊医生不能连续系统管理会诊病人会诊医生缺乏特殊情况下血糖管理知识教育的书面资料少，仅以口头为主缺乏针对非内分泌科血糖管理的制度没有非内分泌科血糖管理流程没有评价疗效的体系患者对血糖控制不重视患者不配合治疗对胰岛素治疗恐惧对非内分泌科护士的糖尿病知识的培训少患者病情较重人料 法环医护缺少非内分泌科糖尿病教育活动患者新的科室、新的任务科外患者因病情用药限制科外患者因医保用药限制出现药物不良反应血糖下降未及时减量机胰岛素泵数量有限自费项目、自费药物有些科室血糖不能上传，处理不及时胰岛素泵知识的培训少非内分泌科护士对胰岛素泵操作不熟悉住院时间短原因分析编号 要因 对 策 目 标 措施 地点 负责人完成 时间1 A、患者重视程度不够B、患者对糖尿病知识缺乏C、患者不配合治疗增加心内外科患者教育每周一次患者教育 安排医生患教日程表各病区教育活动室 内分泌科医生2014.4-2014.6 增加书面教育材料每位患者拥有相关材料1、发放现有的教育资料2、筹备制作胰岛素泵知识介绍各病区教育活动室内分泌科医生2014.7-2011.92 会诊医生不能连续系统管理会诊病人制定科外血糖管理流程科外糖尿病患者均能得到血糖管理制定科外胰岛素泵治疗流程内分泌科 郑辉 2014.4-2014.5指定专人管理科外糖尿病患者被会诊的病人直到出院能得到连续的治疗以会诊医生为主，必要时请内分泌科其他医生管理心内外科病房郑辉 2014.4-2014.6对会诊医生进行专业培训提高会诊医生的诊治水平每个月进行科室学习。内分泌