胰腺癌的诊疗

胰腺癌的诊疗指南,规培,参考：NCCN胰腺癌诊治指南（2014），胰腺术后常见并发症专家共识（2010）,据2013年中国肿瘤登记年报统计，胰腺癌位列我国男性恶性肿瘤发病率的第8位，人群恶性肿瘤死亡率的第7位。,胰腺癌的危险因素,吸烟、肥胖、酗酒、慢性胰腺炎、接触萘胺及苯类化合物者；糖尿病是胰腺癌的风险因素之一 ，特别是老年、低体重指数、无糖尿病家族史的病人，新发 2 型糖尿病时应注意随访并警惕胰腺癌的可能。 遗传易感性，约有10%的患者具有遗传背景。,胰腺癌的临床诊断,症状：上腹部不适、体重减轻、恶心、黄疸、脂肪泻及左上腹部疼痛等 ；实验室检查：CA19-9，敏感性为 79%81%，特异性为 82%90% 。其水平的监测亦是判断术后肿瘤复发、评估放化疗效果的重要手段 (Category 2B)。,胰腺癌的临床诊断,腹部超声胰腺CT（pancreatic protocol CT）：针对胰腺肿瘤应设置特别扫描参数，对全腹部行对比剂加强扫描，包括薄层 (180，肿瘤紧贴腹腔动脉干。肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。主动脉或下腔静脉浸润或包裹。 2.胰体尾癌：远处转移。肠系膜上动脉或腹腔动脉干包裹 180。肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。主动脉受浸润。,胰腺癌的治疗,姑息治疗：胆管空肠Roux-en-Y吻合，胃空肠吻合等；全身治疗：胰腺癌术后辅助化疗在防止或延缓肿瘤复发方面，效果确切，与对照组比较，可显著改善病人预后，应予积极开展实施 (Category l)。术后辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物或吉西他滨单药治疗 (Category l)，对于体能状态良好的病人，亦可考虑联合方案化疗。辅助治疗宜尽早开始，建议化疗 6 周期。,胰十二指肠切除术后常见并发症：胰瘘，术后出血，腹腔内感染，术后胃排空延迟，胆瘘。,胰瘘,定义：术后3d每日吻合口或胰腺残端引流量超过10ml，淀粉酶浓度高于正常血淀粉酶3倍以上，并连续3d以上。预防：术前改善患者营养状况、纠正贫血和低蛋白血症，减黄。术中可提高胰腺消化道重建质量。术后：1.维持有效循环血容量，术后小剂量多次输血、血浆和白蛋白，确保HGB90g/L，ALB30g/L。2.给予肠外营养，纠正负氮平衡。3.使用生长抑素及其衍生物抑制胰腺外分泌。,术后出血,定义：1.出血部位包括血管出血和消化道内出血（吻合口，应激性溃疡）；2.出血时间24h内为早期出血，24h后为迟发性出血；3.严重程度：轻度出血HGB下降小于30g/L，术后24h输注1-3U RBC,必要时对吻合口行内镜治疗。重度出血HGB下降大于30g/L，呈现休克表现，需要侵入性治疗（介入或手术）。,腹腔内感染,定义：通常由胰瘘和胆瘘引起，术后3d出血畏寒、高热、腹胀、肠麻痹等，并持续24-48h，实验室检查血象明显增高、低蛋白血症和贫血，同时影像学示腹腔液体集聚，即可诊断为腹腔内感染。治疗：除了选择广谱抗生素或根据细菌培养结果选择抗生素，加强营养支持外，还可B超引导下穿刺置管引流。,术后胃排空延迟,定义：符合以下3种之一者，1.术后需留置胃管时间超过3d；2.拔管后因呕吐等原因再次置管；3.术后7d仍不能进食固体食物。治疗：常规营养支持，应用促胃肠动力药物，鼓励早期下床活动。,胆瘘,定义：术后出现高热、腹痛、腹胀、黄疸和腹膜刺激症，B超或CT发现胆肠吻合口周围及腹腔积液，应考虑胆瘘可能。治疗：关键是建立通畅的引流，胆瘘患者仍可进食或肠内营养。,建议17：术后胰岛素抵抗及高血糖和手术并发症及死亡率明显相关（强）。静脉泵控制血糖能明显减少术后并发症及死亡率，但低血糖风险不容忽视。建议18：预先放置胃管并不能减少术后并发症，不推荐常规使用（强）。,欧洲关于胰十二指肠术后快速康复指南（2012）,建议24：术后饮食不应有所限制，术后3-4d饮食量应根据患者耐