DM护理查房

护 理 查 房,李君容 成泉芬, 病史简介,.姓名:贺小祥 .年龄:52岁.性别:男 .婚姻:已婚.职业:务农 .文化程度:高中.入院时间:2012年10月18日 .供史者:患者本人.入院诊断： 1、2型糖尿病 糖尿病肾病（4期）糖尿病足（4期） 2、肝硬化（失代偿） 3、高血压病 （3级 极高危） 4、支气管炎 5、右足第三跖骨骨髓炎 6、低蛋白血症 .主诉:反复口干、多饮7年，反复双下肢水肿2年，腹胀2月，右足溃烂1月。,主要病情：,患者诉于2011年3月因“反复口干、多饮6年，右足溃烂4月，加重伴发热1月”第一次在我科治疗，入院诊断为“2型糖尿病 糖尿病肾病4期 糖尿病足1期”、“肝硬化”、“高血压病2级 极高危”，入院后积极调控血糖、血脂，利尿消肿，抗炎、护肾，降尿蛋白，改善循环等对症支持治疗，病情好转后出院。出院后患者坚持“优泌乐25”降糖，口服“尿毒清”护肾，但仍有喝酒，自行停用降压药物，血糖控制一般，反复出现双下肢水肿，每次利尿治疗有效。2月前无明显诱因出现腹胀症状，伴腹部膨隆，进食后明显，无呼吸困难，无腹痛及皮肤瘙痒，无恶心呕吐，无腹泻及黑便，未重视，后腹胀渐渐加重，并出现双下肢水肿，1月前不慎引起右足底溃烂，未重视，后溃烂面积增大，加深，并出现异味及脓性分泌物，为求治疗，遂以“2型糖尿病、糖尿病足、糖尿病肾病”收入我科。入院后精神食纳一般，睡眠可，夜尿增多，大便稀软，体重无明显改变。,体格检查：,体温 36.3 、脉搏 88次/分 、 呼吸20次/分 、血压 180/90 mmHg、 身高171CM、体重75kgBMI25.6kg/、随机血糖8.4mmol/L。神志清楚 ，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜黄染、发绀，未见瘀斑及出血点，胸前区及背部可见少许蜘蛛痣，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。腹部膨隆，腹围cm移动性浊音阳性，无腹壁静脉曲张，无脐疝，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛。左下肢轻度凹陷性水肿，右下肢中度凹陷性水肿，皮肤呈象皮样改变，右足底可见约1*2cm大小溃疡，深约1.5cm，创面不齐，可见少许分泌物，有异味，无坏疽，周围稍红，双足背动脉搏动正常。,辅助检查,血红蛋白：96g/l 血清白蛋白：28.5g/l 胆红素：36.6ummol/lBUN:9.3mmol/l Cr:180ummol/l 尿酸：470ummol/l糖化血红蛋白：6.7%小便常规：蛋白2+、隐血2+B超示：肝硬化并腹水 脾大右下肢血管彩超：右下肢深动脉硬化并腘动脉斑块形成。右足X线：右足第三趾骨及近节趾骨骨髓炎。分泌物培养：正常菌群,治疗措施：,1、调控血糖、血脂、血压。2、改善循环、护肝护肾、减少尿蛋白、利 尿消肿，减少腹水。3、抗感染，清创换药，促进伤口愈合。4、完善相关检查。,护理问题护理措施 ：,1营养失调 低于机体需要量：与胰岛素分泌下降或作用缺陷引起的代谢紊乱、肝肾功能减退、门脉高压引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关。护理措施： 1、向病人及家属解释导致其营养状况下降的因素、饮食治疗的意义及原则。给予低盐低脂、适量蛋白质和碳水化 合物的清淡软食，少食多餐，每天可分5-6餐进食。 2、改善患者食欲，提供整洁、舒适的进食环境。餐后漱口，保持口腔清洁。 3、经常评估病人的饮食情况，包括食品和食量，体重和实验室检查有关指标的变化；调控好血糖，按病情及时调 整饮食和营养计划。,护理问题护理措施,2、体液过多 与肝肾功能减退、门脉高压引起的水钠潴留有关。护理措施：1、解释腹水和水肿的成因、各种治疗与护理措施的目的和配合要求。2、取平卧或半卧位，抬高下肢，减轻水肿。3、保持全身皮肤的清洁、干燥，特别是水肿和受压部位的皮肤，每班需观察皮肤状况。,护理问题护理措施 ：,2体液过多 护理措施： 4、限制水钠摄入。钠限制在500-800mg(氯化钠1.2-2g），进水量控制在1000ml左右。 5、按医嘱输注清蛋白或血浆、利尿剂。 6、每天测量体重、腹围，记录24h出入 量，利尿速度不易过快，以每天体重减轻不超过0.5kg为宜；监测生命体征、肝肾功能、电解质、酸碱平衡的变化，评估自觉症状。,护理问题护理措施 ：,3、有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥瘙痒有关。护理措施1、指导病人穿宽松柔软的棉质衣物，注意保持皮肤的清洁干燥。2、指导病人预防或避免肢体的碰撞或外伤；沐浴时宜用温水，使用性质温和的沐浴品，勿用力擦洗皮肤；勤剪指甲，勿抓痒，以免抓伤皮肤，皮肤瘙痒严重者予止痒处理。,护理问题护理措施,3、有皮肤完整性受伤的危险3、注意观察全身有无出血倾向，是否存在出血的诱因。4、适当增加营养，控制水分摄入，改善微循环，减轻水肿。,护理问题护理措施 ：,4有感染的危险 与机体抵抗力低下、门静脉侧支循环的开放、糖尿病足有关。 护理措施 1、合理控制饮食，保证适量热量和蛋白质的供给，以增强机体抵抗力。 2、严格各项无菌操作，根据药敏结果使用抗生素，控制足部炎症。 3、指导病人加强口腔、皮肤、外阴部的清洁卫生。,护理问题护理措施 ：,4有感染的危险 4、观察有无与感染发生有关的症状和体征（发热、咳嗽、尿路刺激征等），及早发现，及时处理。 5、糖尿病足：护理关键是预防皮肤损伤和感染，其措施包括每日进行足部皮肤的清洗、按摩。修剪趾甲略呈弧形，与脚趾等缘。鞋袜平整、宽松，勿打赤脚。动态观察足部皮肤颜色、温度和湿度的变化，检查有无水肿、皮损、脚病以及足背血管搏动、足部皮肤感觉等情况。有表皮破溃时及时就医处理。,其他护理问题：,5 活动无耐力 与营养不良、腹水有关。6 焦虑 担心疾病预后、经济负担有关。7 知识缺乏 缺乏有关疾病的治疗和自我 护理知识,护理问题：,8潜在并发症 ： 低血糖、酮症酸中毒、上消化道出血、肝性脑病、电解质紊乱,8 潜在并发症 高血压危象（1）避免危险因素，向患者阐明保持良好的心理状态和遵医嘱服药对于预防高血压危象的重要意义。（2）遵医嘱予降压药物治疗，测量用药后的血压以观察疗效，并观察药物的副作用，如应用钙通道阻滞剂硝苯地平的副作用有头痛、面红、下肢浮肿、心动过速，应用血管紧张转换酶抑制剂可有头晕、乏力、干咳等副作用。（3）定期监测血压，发现血压急剧升高，剧烈头痛、呕吐，大汗，视物模糊，面色神志改变、肢体运动障碍等症状，立即报告医生。（4）指导家属参与患者的护理，给患者以情感支持，使患者保持稳定积极的情绪状态。,糖尿病肾病临床分期,|期：肾小球高滤过率阶段，特点：高滤过率及肾脏肥大期；微量白蛋白测定可阴性；可逆性。II期：正常白蛋白尿期静息阶段特点：肾小球结构遭到损害，出现微量白蛋白尿。期：微量白蛋白尿期初期肾病阶段特点；持续微量白蛋 白尿，血压有上升趋势，这也是患心血管疾病的指标之一。V期：蛋白尿期显性肾病阶段特点：持续性蛋白尿，高血压和肾小球滤过率下降，伴水肿。期：肾功能衰竭期又称尿毒症特点：出现低白蛋白血症，恶心，乏力，氮质血症，心力衰竭，贫血，高血压症状。,肝硬化的护理,互学互进,肝脏的主要功能：,物质代谢：合成激素灭活：灭活分泌胆汁： 并将非结合性胆红素转化为结合性胆红素，随胆汁排入肠道。解毒作用：将 转化为尿素，后者通过肾脏排出。,清蛋白、凝血酶原、凝血因子、纤维蛋白原等.,雌激素、醛固酮、抗利尿激素。,促进脂肪的消化吸收，,血氨,定义： 是一种常见的慢性肝病，由一种或多种病因引起的慢性进行性弥漫性肝损伤。病因和发病机制： 病毒性肝炎、酒精中毒、日本血吸虫病、 药物或化学毒物、胆汁淤积、循环障碍。,正常肝脏,肝硬化,肝硬化,临床表现 ：（一）代偿期： 以乏力、食欲不振为主要表现，肝、脾轻度大，质地偏硬，肝功能正常或轻度异常。（二）失代偿期,临床表现-肝功失代偿期,肝功能减退1.全身表现,消瘦乏力、精神不振、皮肤干枯、面色晦暗没有光泽（肝病面容）。,临床表现-肝功失代偿期,肝功能减退2.消化道症状1）胃肠道反应： 食欲减退、恶心、呕吐、 腹胀、腹泻。2） 黄疸，可有皮肤瘙痒。,非结合性胆红素,肝细胞,结合性胆红素,临床表现-肝功失代偿期,肝功能减退 3. 肝脏合成凝血因子减少 脾功能亢进 肠道吸收障碍 出血 脾功能亢进,出血,贫血,血小板减少,出血、贫血,临床表现-肝功失代偿期,肝功能减退4.内分泌紊乱,临床表现-肝功失代偿期,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,2、门静脉高压的临床表现：,（1）脾大（2）侧支循环的建立及开放：（3）腹水,临床表现-肝功失代偿期,门静脉高压,2.门-体侧支循环的建立与开放,临床表现-肝功失代偿期,门静脉高压3.腹水：是最突出的表现1）门脉压力高，腹腔脏器毛细血管静水压的升高，促进液体漏入腹腔。2）白蛋白生成减少，使血浆胶体渗透压下降。3）醛固酮和抗利尿激素的升高。4）肝淋巴液生成过多，超过引流能力而渗入腹腔。5）有效循环血量不足，GFR下降，尿量减少。,（三）并发症：,上消化道出血感染肝性脑病原发性肝癌功能性肾衰竭电解质和酸碱平衡紊乱,临床表现并发症,1.上消化道出血：最常见的并发症,表现：突然出现呕血、黑便 可导致休克或诱发肝性脑病,原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂,临床表现并发症,2.肝性脑病：为最严重的并发症 , 最常见的死亡原因 表现：性格行为失常、昏睡甚至昏迷。3.感染 ： 原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素。 表现：肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎（发热、 腹痛、腹胀、腹水持续不减）等