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文档简介

护理不良事件管理查房-管道滑脱后处理不当分析及整改 报告人：彭丽华,运用PDCA循环,针对问题原因分析,改进措施具体安排,措施落实监管督导,效果评价前后对比,P D C A,小组成员,小组名称：胸心外科小组成员：,事件经过,某医院的某科室质控检查时发现一起不良事件：临床护理记录单上记载了患者静脉输注化疗药物时，静脉输液通道附近出现液体渗漏，局部组织出现损伤，当班护士给予硫酸镁外敷，局部利多卡因注射等处理，护理记录中有记录，但是未见医嘱，也未见医疗病程记录当中对该事件的记录。,鱼骨图分析,解析-真因验证,讨论分析要因确定主因：,P,注：全体参会人员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定，评价方式：优3分、可2分、差1分，参会人员共： 15人，总分 45分，以80/20定律 36 分以上为实行对策，共选出6个对策。,效果确认,效果确认：,改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及制度掌握情况,收获,培训前,不会使用PDCA工具对鱼骨图的使用不熟悉在培训上形式单一科室管理不具体，方法单一,培训后,了解了PDCA工具的使用能熟练掌握鱼骨图的使用方法培训方式要多样化，让护理人员共同参与才能真正掌握并使用要以具体
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