《病例讨论5b23床》PPT课件.ppt

1 1 病例讨论 心内科4病区 23床 2 一般情况 女性 27岁主诉 发作性胸痛7月 加重1月现病史 7月前受凉后出现咳嗽 咳痰 偶有胸痛 于当地医院抗感染治疗咳嗽 咳痰缓解 但胸痛逐渐加重 每遇劳累时诱发 经休息后数分钟缓解 上症反复发作 多次于外院就诊 6月前 日常活动后即感胸痛 且持续时间较前延长 伴胸闷 出汗 于咸阳市中心医院就诊 行冠脉造影示 左主干95 狭窄 予以左主干植入支架1枚 术后症状明显缓解 出院规律服用阿司匹林 氯吡格雷 阿托伐他汀钙等药物 5月前上症再次出现 并逐渐加重 未重视 1月前胸痛发作较前频繁 稍活动后即有胸痛 于当地医院按 胃病 治疗效果不佳 2天前于咸阳中心医院行CCTA示 右冠状动脉近段局限性非钙化斑块形成 斑块处狭窄超过90 左主干及前降支支架近端管腔内栓子形成 左旋支近端节段性管腔闭塞 为进一步诊治来我院 门诊以 冠心病 收入我科 3 既往史 5年前因 肾结石 行体外碎石治疗 4年前间断出现左膝关节疼痛 个人史 久居西安 无吸烟 饮酒史 未婚未育 月经史 13 3 4 28 36 2015 09 20家族史 父母及姐弟均体健 否认家族性遗传病史 一般情况 胸痛发作时心电图 咸阳市中心医院 2015 04 20咸阳中心医院心动超声 A1 A2 外院CAG PCI A6 A7 外院CAG PCI A8 A9 外院CAG PCI 2015 10 24外院冠脉CTA 10 入院查体 T36 P74次 分R18次 分BP90 52mmHg 四肢血压对称 神志清 精神差 贫血貌 半卧位 双侧锁骨下可闻及吹风样杂音 双肺呼吸音清 未闻及干 湿性啰音及胸膜摩擦音 心界叩诊不大 心率74次 分 律齐 心尖区可闻及3 6级收缩期吹风样杂音 余各瓣膜听诊区未闻及杂音 无心包摩擦音 余查体未见明显异常 实验室检查 血常规 HGB90g L 肝功 ALT4 1U L TP61 5g L ALB30 5g L A G0 98 血脂 HDL C0 62mmol L LDL C1 35mmol L pro BNP 2704 0pg mL TnT hs 0 132ng mL 余项均大致正常 入院心电图 心动超声 10 26本院 13 患者年轻女性 无吸烟 高血压 糖尿病等高危因素 入院后血脂结果尚可 家族中无早发心血管病史 为何会出现LM病变 于外院行PCI干预后 为何病情迅速进展 且均累及冠脉开口部位 思考 复习外院资料 血沉 2015 4 20 69mm h 2015 5 6 98mm h 肝功 2015 4 20 ALB34 5g L A G0 9 追问病史 有日光过敏及复发性口腔溃疡 自身免疫性疾病 完善相关检查 HLA B27 抗CCP ANCA均正常血沉 56mm h 风湿三项 CRP24 10mg L ASO210 0IU mL 超敏CRP 10 50mg L 结缔组织全套 dsDNA 抗DNA抗体 1 33IU mL 免疫八项 KAP轻链 LAM轻链 IgE IgG均升高血清蛋白电泳 白蛋白 1 球蛋白 2 球蛋白 球蛋白 入院后反复发作胸痛 B1 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B10 10 29肺动脉CTA 其他辅助检查 24 双侧颈动脉 椎动脉 锁骨下动脉未见明显异常双侧股总动脉 腘动脉未见明显异常腹主动脉未见明显异常双侧肾门及肾动脉起始段肾动脉血流阻力增高 25 风湿科会诊 加用强的松30mg1次 日 来氟米特10mg2次 日 激素治疗1周后复查 11 3 超敏CRP 2 21mg L 血沉 13mm h 风湿三项 ASO208IU mL 目前患者一般状况明显好转 活动耐量明显增加 未再诉胸痛 胸闷 气短等不适 饮食及睡眠可 大小便正常 目前诊断 冠状动脉性心脏病不稳定型心绞痛缺血性心肌病 冠状动脉支架植入术后心功能IV级客观评定D多发性大动脉炎 目前治疗 27 讨论目的 1 目前能否诊断多发性大动脉炎 2 右冠开口病变是否进一步处理 何时处理 3 此类患者在强化抗血小板治疗是否需加用抗凝治疗 他汀类药物在此类患者中是否必须 4 短期内心脏扩大的原因 自发性冠脉夹层 SCAD 多见于女性 冠脉造影可见线状透明影 管腔充盈缓慢 造影剂滞留等表现 可通过IVUS进一步明确 多呈自限性 临床症状稳定的患者大部分保守治疗可自行愈合 本例中未见到明确夹层影 且SCAD患者植入支架后很少会再次进展 川崎病 Kawasaki 急性期主要影响婴幼儿和儿童 常见于5岁以下患儿 20 的川崎病患者冠状动脉可受累 冠状动脉改变多为冠状动脉瘤或扩张 串珠样改变 多见于冠状动脉近段 本例中未见到有明确的冠脉瘤样扩张 年轻患者常见冠脉受累病因 又称无脉症 Takayasu病 其为大 中动脉慢性 进行性炎症和狭窄性疾病 好侵犯主动脉弓及其分支 其次为腹主动脉 降主动脉及肾动脉 主动脉的二级分支如冠状动脉 肺动脉也可有累及 多发于年轻女性 30岁以前发病者占90 病因不明确 可能与感染引起的免疫损伤有关 1 头臂动脉型常累及颈动脉 锁骨下动脉 椎动脉狭窄和闭塞 2 胸主 腹主动脉型阻塞部位可闻及收缩期血管杂音 上肢血压常明显升高 累及肾动脉 高血压为重要的临床表现 3 肺动脉型可见于单侧或双侧肺叶动脉或肺段动脉 且为多发性病变 4 广泛型具有上述两种类型的特征 属多发性病变 多数患者病情较重 多发性大动脉炎 Takayasuarteritis TA 冠状动脉受累者少见 以左主干开口其血管近段狭窄或闭塞为主 主动脉瓣反流主动脉瓣反流占多发性大动脉炎患者总数的13 25 是导致患者死亡的重要原因 主动脉