温疫

第十六章 温疫,概述,1、定义 温疫是感受疫疠毒邪引起的一类急性外感热病，以急骤起病、传变迅速、病情凶险，具有较强的传染性并能引起流行为特征，一年四季都可发生。,2、沿革,1. 内经:“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。 2. 诸病源候论:列专章论述了疫病。 3. 温疫论:对温疫的病因、病机、诊断和治疗作了全面系统地阐述。 4. 疫疹一得:论述了温疫中以肌肤外发斑疹为特点的疾病。,3、与西医学病名的关系,鼠疫、霍乱、艾滋病、登革热和登革出血热、斑疹伤寒、流行性出血热等。其它温病如发生较大范围的流行，也可称为温疫。,病因病机,一、病因发病 （一）病因 挟湿之疫疠毒邪 疫疠毒邪 不挟湿之疫疠毒邪,（二）发病条件,1.内在条件素禀正气亏虚。2.外销条件疫疠毒邪太盛，超过人体的防御能力。,（二）病理演变 特点：,1.起病急、传变快、病情凶险 、病变部位广泛。 2.湿热疫者，邪自口鼻而入，直达膜原，继之病邪入里，可见表病、里病、表里同病三种不同类型， 3.暑热疫者，初起即见表里同病，疫邪迅速外窜经络，内攻脏腑，出现热毒充斥表里上下内外的证候。.病程中热毒极易侵扰营血引发斑疹，亦可内陷厥阴而导致昏谵痉厥，或引起发疮、肿毒。 5.后期可出现阴液耗伤、脾胃虚弱、心神失常、热流经络等表现。,诊断,一、诊断依据1、起病急骤 2、传变迅速，症状复杂，病情凶险。 3、有强烈的传染性，易发生流行。,二、鉴别诊断,1、四时温病：一般不造成明显的流行。 2、温毒：多发于冬春季节，多有斑疹透发或病变局部灼热、红肿疼痛，甚至溃烂，但一般预后较好。,辨证论治一、辨治要点,（一）辨证要点1. 辨病机明病位： 2. 辨病邪明属性：3. 辨病势明预后：,（二）治则治法,1.治则：以祛邪为第一要义 。2.针对病邪在卫气营血和脏腑部位的不同而确立治法：3. 根据疫邪性质的不同，分别采取不同的治法：,（三）分型辨治,1、初起证治,（1）卫气同病【临床表现】发热，微恶风寒，无汗或少汗，头身疼痛，或肢体酸楚，口微渴，心烦少寐，舌边尖红，苔薄腻微黄，脉濡数。辨证要点：恶寒、高热、大汗、热解相继发生，发作有规律。【治法】解肌透表，化湿清热。 【方药】柴葛解肌汤（伤寒六书）。柴胡9g 葛根12g 甘草6g黄芩6g羌活6g白芷6g芍药9g桔梗6g石膏9g,（2）邪遏膜原,【临床表现】初起憎寒壮热，继之但热不寒，昼夜发热，日晡益甚，头痛烦躁，胸闷呕恶，苔白厚浊腻或垢腻如积粉，舌质紫绛，脉濡数。辨证要点：初起憎寒壮热、继之但热不寒、苔白厚浊腻或垢腻如积粉、舌质紫绛。 【治法】疏利透达，辟秽化浊。 【方药】达原饮（见湿温章）。,（3）表寒里热,【临床表现】发热恶寒，无汗或少汗，头项强痛，肢体酸痛，腹胀便结，或见目眩耳聋，皮肤斑疹疮疡，唇干或焦，苔黄燥，脉弦滑而数。 辨证要点：发热恶寒、头痛肢酸、便结、或发斑疹、苔黄燥。【治法】疏表散寒，清泄里热。【方药】增损双解散（伤寒温疫条辨）。白僵蚕（酒炒）9g蝉蜕6g广姜黄2g防风3g薄荷叶3g荆芥穗3g当归3g白芍3g黄连3g连翘3g栀子3g黄芩3g桔梗6g石膏18g滑石18g甘草3g大黄（酒浸）6g芒硝6g。,2、邪传阳明,【临床表现】壮热大汗，口渴引饮，烦躁不宁，或腹满拒按，便秘，舌红，苔黄燥甚或焦黑起刺，脉洪而数或沉实。辨证要点：阳明热盛证以“四大”症为主症；阳明腑实证以便秘、腹胀满或拒按为主症。【治法】辛寒清热泄邪，或苦寒攻下邪毒。【方药】白虎汤或大承气汤。白虎汤（见风温章）大承气汤（引温疫论）大黄15g，厚朴3g，枳实3g，芒硝9g。,3、气营（血）两燔,（1）热毒充斥表里【临床表现】身大热，头痛如劈，腰痛如被杖，两目昏瞀，或狂躁谵妄，口干咽痛，吐泻腹痛，或吐衄发斑，舌绛苔焦，或生芒刺，脉浮大而数，或沉数，或六脉沉细而数。 辨证要点：大热，吐衄发斑，舌绛苔焦，或生芒刺，脉数。【治法】泄热解毒，大清气血。【方药】清瘟败毒饮（见春温章）。,（2）热毒蔓延脏腑【临床表现】大热大渴，口开气粗，或绞肠痛绝，或头脑胀痛欲死，或口噤不言，或浑身发臭难闻，或猝然倒仆不省人事，腹满痛，便秘，双目直视，脉乱，舌干黑无苔，或红裂，或黑苔起刺有瓣状物，或舌有灰晕。 辨证要点：大热大渴，神志异常，腹满痛，便秘，苔黑，脉乱。 【治法】大剂苦寒泻热解毒，退三阴淫热而救阴。 【方药】十全苦寒救补汤（重订广温热论） 生石膏24g知母18g黄柏12g黄芩18g黄连9g芒硝9g大黄9g厚朴3g枳实5g犀角6g,（3）毒盛发斑,【临床表现】壮热日晡益甚，口渴引饮，烦躁不安，或腹满便秘，斑色显露，红赤甚或紫黑，初见于胸膺，后则全身密布，舌红苔黄燥，脉洪大或沉实。 辨证要点：壮热，苔黄，斑疹全身密布。 【治法】清气解毒，凉血化斑。 【方药】化斑汤、托里举斑汤。 化斑汤（方见春温章）托里举斑汤（温疫论）白芍3g当归3g升麻1.5g白芷2g柴胡2g穿山甲（蜜炙）6g。,（4）热陷厥阴,【临床表现】身灼热，肢厥，神昏谵语或昏愦不语，颈项强直，牙关紧闭，两目上视，手足抽搐，斑疹紫黑，舌质红绛、脉细数。 辨证要点：身灼热，神昏，手足抽搐。 【治法】清心开窍，凉肝息风，解毒化斑。 【方药】清宫汤、安宫牛黄丸或紫雪丹、羚角钩藤汤。清宫汤（见风温章）安宫牛黄丸、紫雪丹（见风温章）羚角钩藤汤（见春温章）。,4、正气暴脱,【临床表现】身热骤降，面色苍白，气短息微，大汗不止，四肢湿冷，心烦不安或神昏，斑疹晦暗或突然隐退，或见各种出血，舌质淡，脉微欲绝。辨证要点：身热骤降、面色苍白、大汗不止、肢冷、舌质淡、脉微欲绝。【治法】益气固脱，回阳救逆。【方药】生脉散合四逆汤。生脉散（见风温章）四逆汤（伤寒论）熟附子10g 干姜5g 炙甘草5g 。,5、恢复期证治,（1）肠燥便秘【临床表现】发热已退，饮食渐增，大便多日不行而无所苦，舌质偏红，苔薄而干，脉细。辨证要点：热退、便秘而无所苦。 【治法】润肠通便。【方药】增液汤、当归润燥汤。 增液汤（温病条辨）玄参30g 生地25g 麦冬(连心)25g当归润燥汤（杂病源流犀烛）。当归3g大黄3g熟地