中医内科学内伤发热

内伤发热,北京市第二医院中医科 张华,概述,一、定义： 以内伤为病因，由于脏腑功能失调，气血阴阳亏损所导致的以发热为主要临床表现的病证。内伤发热的提出，主要是为了区分外感发热。,概述 定义,低热多见,少数高热,部分自觉发热而体温不高,发热形式,概述 沿革：,二、沿革：1内经详于“阴虚则内热” 对气虚发热也有所论及，奠定了甘温除大热的理论基础。2金匮要略血痹虚劳病脉证治“虚劳里急手足烦热、咽干口燥、小建中汤主之。” 开甘温除热之先声。,素问至真要大论“诸寒之而热者， 取之阴” ，“壮水之主以制阳光”。,素问调经论“有所劳倦，形气 衰少，谷气不盛，上焦不行，下 脘不通，胃气热，热气熏胸中。”,沿革,3太平圣惠方对烦热的病机、治疗有较全面的阐述。“阴气偏少，阳气暴胜，则热乘于心，故烦热也。”生地黄散、地骨皮散。4. 小儿要证直诀五脏热病效方，并化裁六味地黄丸治疗阴虚发热。5脾胃论详于气虚发热，创造了甘温除热的代表方补中益气汤。6 丹溪心法 阳有余而阴不足，强调泻火保阴。还认为多生于郁，六郁之说，补充了内伤发热之病机。,概述 沿革：,7. 景岳全书论述虚火病因、病机及治疗。内生之热饮食、劳倦、酒色、七情、药饵、过暖、阴虚。,“一曰阴虚者能发热，此以真阴亏损，水不治火也;二曰阳虚者亦能发热，此以元阳败竭、火不归源也”。治疗上主张：“阴虚之热者，宜壮水以平之；无根之热者，宜益火以培之”。左右归丸、左右归饮。,概述 沿革：,沿革,8. 明.龚廷贤寿世保元最先提出“内伤发热”这一病名。9证治汇补发热将外感之外的发热分为十一类，较为详尽。10. 湿郁发热薛雪、吴鞠通。11医林改错、血证论对瘀血发热的论述渐趋完善。,证治汇补将内伤发热分为阴虚、阳虚、血虚、气虚、郁火、伤食、痰证、瘀血、疮毒等，有助于本病的辨治。,概述 沿革,“后半日发烧，前半夜更甚，后半夜轻，前半日不烧。”“血瘀之轻者惟月落前后烧两小时，再轻者烧一小时”,三、范围凡非感受外邪所致的发热均属于内伤发热。或初有感受外邪，久而导致脏腑失调、气血亏虚引起发热，亦可按内伤发热辨治。西医：功能性低热、肿瘤、血液病、结缔组织病、慢性感染性疾病、内分泌疾病及某些原因不明的发热。,概述 范围：,发热的病因分类,概述 范围,感染性发热(59%): 细菌、病毒、真菌 结核、艾滋病FUO 肿瘤（占第2位）：血液系统，实体瘤 血液病：溶贫，出血性疾病，骨髓坏死 非感染性发热 风湿病：SLE, RA等 内分泌疾病：甲状腺疾病，下丘脑综合 征，更年期综合征 功能性低热：感染后低热，术后低热， 神经功能性低热,发热的基本概念,口温：37.3腋温：37.0肛温：37.6或昼夜体温波动1,低热37.0 38中等度热38.1 39高热39.1 41超高热41,慢性低热：体温升高在37.5 38并排除生理性原因，持续2周以上者。,稽留热驰张热间歇热不规则热,概述 范围,病因病机,病因： 内伤：包括情志、饮食、劳倦、禀赋、 久病、外伤出血等病机： 脏腑功能失调，气血阴阳亏虚,病因病机,肝气郁结：气郁化火实 瘀血阻遏：气血壅遏而内结化热 内湿停滞：脾胃受损，运化失司 水湿食滞痰浊蕴积化热 中气不足：脾胃受损，中气不足， 阴火内生虚 血虚失荣：阴血不足、不能敛阳， 阳气亢旺 阴精亏损：水不制火、阳气偏亢 阳气衰惫：火不归源，虚阳外浮 注意虚实兼挟证型,壅结阻遏而发热,阴阳失衡而发热,或为气虚而虚阳外越，或为气虚而阴火上冲或为气虚而卫外不固，营卫失和,诊断,1、特点：起病缓、病程长、反复发热。2、热型：多为低热（T38.0） ，少数高热（T39.1） ，或仅自觉发热而体温不高。3、恶寒：不恶寒，或仅怯冷，加衣被可减。4、伴随症：可兼有情志改变、瘀血、湿郁征象，及气、血、阴、阳亏虚症状。5、病因：情志所伤、外伤、产后、久病、饮食、劳倦所伤等病史。6、辅助检查：病原学、造血系统、免疫学、内分泌、病理学、影像等。,鉴别诊断,畏寒，得温则缓，属内伤，是阳气不足而致。恶寒得温而不减，属外感，乃外邪束表，阳气被郁而致。 二者虽有区分，但恶寒的轻症，所出现的微恶风寒与畏寒的表现亦很难区别，只有依靠其他兼症方能鉴别。,辨证论治,主要根据病因、病程、症状、舌脉象辨证,辨证论治,治疗原则: 解郁实火宜泻 活血 适当配伍清热 除湿 益气虚火宜补 养血 适当配清退虚热 滋阴 温阳 慎用 发散：伤津耗气 苦寒：败脾胃、伤阴化燥,调理阴阳，补虚泻实,虚实夹杂分清主次兼而顾之,主症,次症,舌脉,低热或午后潮热，热势随情绪波动而起伏。,精神抑郁不欢、喜太息，或烦躁易怒，胸胁胀满而痛，咽干口苦；或纳食不香，大便干结；或月经不调、乳房发胀。,舌红或边红、苔黄或苔少 脉数或弦细数。,肝（气）郁发热,辨证论治,治法：疏肝理气、清肝泻热方药：丹栀逍遥散临床应用：胸胁疼痛加郁金、香附、青皮：行气解郁热甚、舌红、便秘去白术、如黄芩、龙胆草： 清肝泻火 （泻青丸）持续低热、热伏血分加地骨皮、白薇：增强退热月经不调加泽兰、益母草：活血调经兼见阴伤滋水清肝饮、丹栀逍遥合一贯煎,临床辨识：常用于功能性低热、甲亢伴发热、更年期综合症等有效。,辨证论治,主症,次症,舌脉,午后或夜间发热，或自觉身体局部发热。,口干咽燥，但不多饮；躯干或肢体有固定痛处或肿块；肌肤甲错、面色萎黄或晦暗。,舌质暗或青紫、瘀点、瘀斑脉弦或涩。,瘀血发热,治法：活血化瘀方药：血府逐瘀汤 临床应用：发热甚、阴血不足加丹皮、秦艽、白薇：清热凉血肿块肿痛加丹参、郁金、玄胡、三七：活血散瘀跌扑损伤之瘀血发热复元活血汤临床辨识：常用于术后发热、肿瘤发热、外伤后发热、产后发热等,血府逐瘀归地桃，红花赤芍枳壳草，柴胡芎桔牛膝伍，血化下行不作劳。,主症,次症,舌脉,低热、午后明显，热难速已，或身热不扬。,胸闷脘痞、全身困重，头痛如裹，纳呆、渴不欲饮、甚或呕恶、大便不爽或便溏。或见寒热如疟，口苦厌油，身目发黄。,舌红，舌苔白腻或黄腻 脉濡或濡数。,湿阻发热,治法：芳化宣畅，除湿清热方药：三仁汤 杏仁宣肺降气，开上焦蔻仁（白豆蔻）芳香化湿，和畅中焦苡仁健脾渗湿，疏导下焦法夏、厚朴理气燥湿滑石、通草、淡竹叶利湿清热，导下焦,三仁杏蔻薏苡仁，朴夏通草滑竹群，开上宣中并渗下，湿温初起效堪珍。,“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温三仁汤主之。”,临床应用：头重如裹藁本、苍术：燥湿止痛呕恶加竹茹、藿香、陈皮：和胃降逆；胸闷脘痞加郁金、苍术、佩兰：芳香化湿；热势较甚、舌红、苔黄腻脉数加茵陈、黄芩：清利湿热； 也可改用甘露消毒丹；寒热如疟，口苦厌油，身目发黄合用茵陈蒿汤：清解少阳临床辨识：常用于某些慢性感染性发热，如乙肝、胆囊炎等。外感湿热，病程缠绵，有些学者内伤热病论治。,主症,次症,舌脉,热势或低或高，常在劳累后发作或加剧。,精神倦怠，头晕乏力，气短懒言、胸脘痞闷，纳差，便溏，自汗、易感冒。,舌淡、苔薄白或白腻 脉弱,气虚发热,治法：健脾益气，甘温除热方药：补中益气汤 临床应用：自汗多加牡蛎、浮小麦、糯稻根：固表敛汗时冷、时热、汗出恶风加桂枝、白芍：调和营卫胸闷、脘痞、苔白腻加苍术、厚朴、茯苓：健脾燥湿气虚夹瘀血加桃仁、红花、川芎、丹参：活血化瘀气虚兼外感后余热未清加防风、荆芥、连翘：疏风解热气虚兼气郁，情绪抑郁合逍遥散气虚兼血虚合归脾汤：气血双补,补中益气芪为君，参术草归柴升陈，益气补中健脾胃，甘温除热效若神。,甘温除大热的代表方,内伤发热，并非均为虚证，实证、虚实夹杂也不少见，补药适时、适量。若非虚甚，选用仙鹤草、功劳叶、北沙参等不腻不燥温和之品。“正虚不能运药”，药量宁轻勿重，宁可再剂，不可重剂。非重剂不可时，少量频服（甘温除大热）,临床辨识：补中益气汤抑制体温升高，缓解热势，缩短热程内科原因不明诊断困难或诊断为功能性发热者恶性肿瘤并发感染或坏死组织吸收引起的发热血液系统疾病发热消化，泌尿系统慢性炎症，伴见发热或并发感冒者感染性疾病抗生素治疗效果不佳者长期需要用激素治疗的疾病，治疗期间发热者,气虚发热,主症,次症,舌脉,发热，多为低热。,面白少华，唇甲色淡，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，多梦健忘，或月经量少色淡，甚至闭经。,舌淡，苔白 脉细或细弱。,血虚发热,治法：益气补血方药：归脾汤临床应用：血虚甚而热不退，常加熟地、枸杞、阿胶加强滋阴补血（肝血）发热甚者加银柴胡、白薇：清退虚热心悸多梦健忘加柏子仁、夜交藤：安心神冲任不足合四物汤：补血调经腹胀纳呆去龙眼肉，加鸡内金、山楂、谷芽： 消食导滞活动性出血加三七粉、仙鹤草、茜草：止血气血同源气旺能生血临床辨识：常用于产后发热，血液病发热，病后体虚发热等。,归脾汤用参术芪，归草茯神远志宜，枣仁木香龙眼肉，兼加姜枣益心脾。,主症,次症,舌脉,午后及夜间发热、手足心热、骨蒸潮热，热而不欲近衣。,烦躁，盗汗，口干咽燥。 （心肝肺胃肾阴亏）,舌体瘦小，舌质红，干燥少津或有裂纹，苔少或无苔。 脉细数。,阴虚发热,治法：滋阴清热方药：清骨散银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽清退虚热鳖甲滋阴清热 甘草调和诸药或合用青蒿鳖甲汤清骨散为治标退虚热之剂，只可暂用，不可久服，发热一减，则减除蒸退热之品，渐加滋阴培本之药单用滋阴清热药而热势不退，遵“善补阴者，必于阳中求阴”，滋阴剂中加入温而不燥之助阳之品，如：仙灵脾、菟丝子、锁阳、肉苁蓉、巴戟天、肉桂等,清骨散用银柴胡，胡连秦艽鳖甲扶，地骨青蒿知母草，骨蒸劳热一并除。,二者善透伏热，引邪外出,滋阴潜阳，引诸药入阴以清热,临床应用：盗汗去青蒿，加牡蛎、浮小麦、糯稻根：固表止汗阴虚较甚加玄参、生地、制首乌：滋养阴精气阴两虚，头晕气短乏力加太子参、麦冬、五味子：益气生津心阴虚合加减复脉汤（生地、麦冬、白芍、阿胶、火麻仁、甘草）肺阴虚百合固金汤胃阴虚合益胃汤肝阴虚合一贯煎、归芍地黄汤肾阴虚改用大补阴丸、三才封髓丹或知柏地黄丸： 滋养肝肾见长，清退虚热稍逊失眠加酸枣仁、柏子仁、夜交藤,主症,次症,舌脉,自觉发热而体温不高，发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温。,面色晄白，头晕嗜卧，腰膝痠痛。或面色浮红，气短，呼吸气促，倦怠懒言，头晕心悸，大便稀薄。,舌淡胖或有齿印，苔白润，或苔黑而润。脉沉细无力，或浮大无力,阳虚发热,治法：温阳补肾，引火归原方药：金匮肾气丸、右归丸附子、肉桂温补阳气，引火归原熟地、山黄肉、山药、茯苓健脾滋养肝肾丹皮、泽泻清泻肝肾、补中有泻临床应用：短气懒言加人参：补益元气便溏、腹泻加白术、炮干姜：温运中焦五更泄泻合四神丸心肾阳虚，戴阳证合用参附汤、四逆汤：回阳救逆长期应用抗生素、低热不退阳虚发热,转归与预后,病程短、证候单一，胃气未败者预后好。迁延日久，证候兼杂，病程缠绵，正虚邪恋，胃气衰败，格阳戴阳者，预后差。,预防调摄,发热体温较高者宜卧床；低热注意适当休息，力所能力作户外活动。保持乐观情绪、进食清淡、富于营养、易消化；保暖、避风、防止感受外邪；及时治疗它病，防止伤正。,小结,内伤发热长缓低不恶寒且兼症异三实四虚细端详气血湿阻午后起丹栀血府三仁应不怕气血阴阳虚补中归脾清肾气,病案分析,患者，女，34岁。2年前起因家庭不和，情绪抑郁，逐渐出现发热，常在下午发热。体温波动于37.2 37.8，半夜可自行消退，不伴恶寒、头痛、咳嗽、咽痛、尿频尿急、尿痛、腹痛、腹泻、关节肿痛、皮疹等症状。曾在外院多次查甲状腺功能、腹部B超、胸片及妇科检查均未见异常。近一年来常有乳房胀痛，月经衍期，入睡困难。 舌偏红、苔薄黄、脉弦。,病案分析,患者曾，女，38岁。 近3年来反复发热，每次持续1周1月不等