问诊件

问 诊,问诊的重要性,问诊是对病人或有关人员的系统询问，是收集临床资料的重要手段。是临床医生必须掌握的基本技能。问诊可以了解疾病的发生、发展情况，诊治的经过，既往的健康状况和曾患疾病的情况。问诊所获资料为诊断提供重要的线索，以便进一步检查，是诊断的重要依据，某些疾病甚至可据此作出初步诊断。,问诊注意事项：,1.过渡性交谈2.一般由主诉开始，逐步深入有目的、有层次、有顺序的询问3.尽量让病人自己诉说4.边听边思考边询问5.态度友善、诚恳6.避免诱问与逼问7.避免重复提问,问诊的内容（一）,1.一般项目 包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、 民族、婚姻、住址、工作单位、职 业等2.主诉 是病人就诊时的最主要症状或体征或检查结果 + 持续时 间。是本次就诊最主要的原因。 要求：,主诉的要求：,内容简明明确的意向性不用诊断用语不照搬患者的言词,问诊内容（二）,3.现病史 是病史中的主体部分，记述病人患病后的全过程（起病 到就诊时止），即疾病的发生、发展及演变。 内容：,现病史内容：,1.起病情况 2.主要症状特点 3.病情的发展及演变 4.诊断与治疗经过 5.有意义的阴性病史 6.一般情况,1.一般情况,起病日期 以公历为准起病急缓可能的病因及诱发因素如先后出现几个症状则需按顺序询问后分别记录,2.主要症状特点,部位 性质 持续时间 程度 缓解或加重的因素 伴随症状,3.病情的发展及演变,患病过程中主要症状的发生、变化，如病变部位、性质、 程度等的改变及出现新的症状,4.诊断与治疗经过,病人于本次就诊前已经接受过的检查和治疗包括检查时间、检查方法、结果及诊断，治疗时间、药名、剂量、疗程、治疗效果。 其中病名和药名需加“ ”。,5.有意义的阴性病史,某病应出现的伴随症状，实际上没有出现时，亦应询问并记录，可作为鉴别诊断的重要依据。,6.一般情况,注意询问病人病后的精神状态、体力状态、食欲及食量的改变、睡眠与大小便、出汗情况以及体重下降情况。以便全面评估病人的预后以及采取什么辅助治疗措施是十分有用的。,问诊内容(三),4.既往史： 了解病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。5.系统查询： 按身体的各系统进行详细的询问可能发生的疾病，它可以帮助医生在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病，以及这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。 系统查询提要如下：,系统回顾,呼吸系统：循环系统：消化系统：泌尿系统：造血系统：内分泌系统及代谢：神经系统：肌肉骨骼系统：,问诊内容(四 ),6.个人史：了解可能的病因及诱发因素 社会经历：出生地、居住地、居留时间、文化程度、生 活状况、业余爱好 职业及工作条件：工种、劳动环境、工业毒 物接触及时间 习惯及嗜好：卫生习惯、饮食规律及质量、 烟酒嗜好及量、其他异嗜物、毒品 冶游史：不洁性交史及性病病史,问诊内容(五),7.婚姻史： 未婚或已婚，结婚年龄，配偶身体状况，性生活情况， 夫妻关系8.月经史： 行经期(天) 初潮年龄 月经周期(天) 末次月经时间或绝经年龄 经血量和颜色，有无痛经，白带情况,问诊内容(六),9.生育史： 妊娠及生育次数、年龄、人工或自然流产次数、有无死 产、手术产及产褥热。男性有无患有影响生育的疾病10.家族史： 家庭成员之健康状况，有无同样病史，有无与遗传有关 的疾病史:如血友病、白化病、糖尿病、哮喘病、高血压 病、精神病，有无传染病史：如结核、肝炎、AIDS 如有死亡，则需问明死因及年龄。,特殊情况的问诊技巧,（