脓毒症休克的中医诊治进展

脓毒症休克的中西医结合治疗进展,青海省中医院急诊 曹得胜,脓毒症（Sepsis）是由感染因素引起的损害性全身炎症反应综合征，严重时可导致器官功能障碍综合征和（或）循环衰竭。脓毒症并不依赖致病菌和毒素的存在而进展变化，病情严重程度取决于机体的反应性，其反应机制一旦启动遵循自身规律发展。,脓毒症发病现状,据统计，全世界每天约有14000人死于脓 毒症，其中严重脓毒症的病死率高达30 70%。对危重病患者的研究显示脓毒症发病 率为15.7%，其中61.1%进一步发展为 MODS，病死率为30.6%。因脓毒症死亡的 绝对数字呈上升趋势，其已成为临床急危重 病患者死亡的主要原因之一。,怎么办？,2001年华盛顿召开了由危重病医学会（SCCM）、欧洲加强治疗医学会（ESICM）、美国胸科医师协会（ACCP）、美国胸科学会（ATS）和外科感染学会（SIS）等五个学术团体共同组办的国际脓毒症会议，提出用于脓毒症诊断的扩展症状和体征列表，及脓毒症分段诊断的PIRO系统。,2002年10月，欧洲危重病协会（ESICM）、 危重病医学会（SCCM）和国际脓毒症论坛 提出了巴塞罗那宣言，共同呼吁采取措施，争取在5年内将脓毒症的死亡率 25%,怎么办,？,研发新的抗生素,继续制定和出台各种指南,中医中药参与,中医治疗过脓毒症吗,？,黄帝内经“今夫热病皆伤寒之类也” 汉张仲景，六经辨证与伤寒论 清叶天士，卫气营血辨证与温热论,中医学没有脓毒症的概念，但曾 经治疗过量的病例，如何提炼总 结，古为今用是当今中医人的重要任务。,早在上世纪70年代，以王今达教授为代表的中西医结合学者，通过大量的临床研究，提出了对严重感染应采用“细菌毒素炎性介质”并治的学说，总结了脓毒症治疗的“三证三法” 毒热证清热解毒法； 瘀血证活血化瘀法； 急性虚证扶正固本法，一定程度上使病死率降低，显示了中西医结合在防治脓毒症中的优势地位,脓毒症中西医结合诊治指南2011,此指南是集国内数十位中西医急危重症专家，在华盛顿脓毒症诊断标准的基础上，经讨论制定了我国现阶段脓毒症诊断和中医证候诊断标准，以及治疗方案，旨在让广大的临床医务人员，尤其是从事急诊危重病的医务人员更充分的了解脓毒症的中西医诊断标准和治疗策略，澄清对脓毒症概念的模糊认识，对脓毒症进行更规范化的中西医结合诊断和治疗。,早期诊断，早期截断疗法（预防MODS与脓毒性休克的发生）,早在2000多年前成书的黄帝内经中就提出“治未病”的理论：未病先防，此对预防而讲；二：即病防变，防止疾病向纵深发展及其变化。 脓毒症发病急骤，病情危重，进展迅速，预后不良，所以应在脓毒症初期节段截断其病势，控制失控的炎症反应、阻断炎症介质产生的“瀑布样反应”，以防发生恶化，是脓毒症治疗的要旨。,中医正虚毒损，络脉瘀滞，气机逆乱，脏腑功能衰竭；西医全身炎症反应综合征，毛细血管内微栓形成，影响组织灌注。,脓毒症的中西医发病理论,虚乃本气自虚，实是邪气内盛； 发热、呼吸急促实邪内盛之象， 脏器功能受损本气自虚。,邪实的变化与治疗,毒是中医学的广义“邪实”的总称，包括了热毒、瘀毒、痰毒等； 因此其基本的治疗方法为： 清热解毒、活血解毒、化痰解毒,活血解毒法,血必静注射液是我国唯一通过、床试验的治疗脓毒症的中药新药，该药具有明确的拮抗内毒素、拮抗炎性介质的作用。血必净注射液50ml-100ml加0.9%生理盐水100ml静脉点滴，每天2次。,血必净注射液,血必净注射液是由赤芍、川芎、丹参、红花、当归等组成，具有拮抗内毒素、调节免疫反应、改善微循环、保护内皮细胞的作用。 经过长期大量的临床验证，血必净具有活血化瘀、行气止痛、清热解毒、菌毒并治等功效。,对MODS患者内毒素血症和血管内皮细胞功能的影响发现，血必净治疗组与常规治疗对照组30例28 天病死率比较，对照组死亡18例，血必净治疗组死亡10例，病死率差别有统计学意义（P005)。 血必净并可保护受损的内皮细胞，改善微循环，降低血浆TM及VwF的含量，改善患者血内毒素水平。,清热解毒法,双黄连、热毒清、热毒平，痰热清等方剂对轻症脓毒症有较好疗效。新雪丹、清开灵注射液等对于高热，伴有神志恍惚或烦躁的患者有较好的疗效。,通腑泻热法,胃肠功能衰竭是严重感染、休克以及严重创 伤后的常见并发症。胃肠功能衰竭与急性肺损伤(ALI)、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是MODS中比较常见的组合，某些学者认为肺是首发器官，肠道细菌库是发动机，可见肺与大肠相表里这一组合在SIRS中的重要性。,大 黄,大黄有多种药理效应，除能保护肠黏膜屏障、有效缓解中毒性肠麻痹、提高危重患者对胃肠营养的耐受性外，还能拮抗SIRS、清除氧自由基、减轻肠源性肺损伤。实验证实大承气汤（大黄、芒硝、厚朴、枳实）能明显降MODS大鼠中内毒素水平，减少了血液和肠组织中肿瘤坏死因子的含苣，减轻肠黏膜的病理损害。临床上通里攻下法大承气汤、大黄治疗“肺与肠道”功能障碍，具有良好效果。,虚本气自虚 脏腑功能受损,虚证：当患者出现休克的早期表现如心率加快、尿量减少、大汗淋漓、面色苍白、神情淡漠、血压改变等即可诊断脱证，及早应用回阳固脱、益气养阴法等治疗。,参附注射液,临床试验：将严重脓毒血症和脓毒性休克早期60例患者随机分为治疗组与对照组，两组均根据药敏结果选用抗生素、早期液体复苏、纠正酸中毒等基础治疗，必要时使用多巴胺升压；治疗组存对照组基础上早期加用参附注射液。结果充分复苏6h后，对照组复苏成功者4000，治疗组7333，组问有显著差异P005,参附注射液治疗严重脓毒血症和脓 毒性休克早期复苏有效和较为安 全，且能减少血管活性药物的应用。,结 论,参麦注射液,参麦注射液由人参、麦冬组成，主要用于气阴两虚的厥、脱证，临床表现为四肢厥冷，大汗淋漓，神情淡漠或烦躁不安，喘息气微。具有大补元气、益气固脱之功效。,临床试验观察参麦注射液对20例多脏器功能障碍综合征患者氧合功能的影响，在采用常规治疗的基础上加用参麦注射液100mL，静滴，1次d，并与对照组17例进行对照；比较两组氧分压、氧饱和度并计算氧合指数、观察血乳酸含量等指标的变化以及患者脱机率及死亡率。结果参麦注射液治疗组与对照组比较，血气分析及氧合指数、心率、呼吸、血乳酸含量及患者脱机率及死亡率比较差异有显者性。,结 论,参麦注射液能显著改善MODS患者血压和通气功能，降低促细胞凋亡因子Bax，升高抗细胞凋亡因子Bc12，抑制肺组织细胞凋亡,严重脓毒血症感染性休克的抗感染、扩容、纠酸、升压、激素等传统治疗指南，然而研究表明，大剂量抗生素的使用，并没有降低感染性休克的病死率，相反带来一些隐患，如增加内毒素的释放、促进细胞因子的产生、耐药菌的产生,中西医结合、优势互补的优势：1、对炎性细胞因子有拮抗作用，阻断或减弱 内毒素及其诱导产生的细胞因子的毒害损 伤作用解毒、攻下；2、救治急性虚证与恢复机体自我调节机制 扶正；3、