做好临床工作要重视基本功.doc

做好临床工作要重视基本功（一） 毕业已有八年，八年来的临床工作有过不少失误，也有不少收获。对于一个刚毕业的年轻医生而言，总是希望能多见到一些少见病，并以此来写文章，以及享受成就感。但是任何临床工作都要有扎实的基本功作为前提。我想提几个我犯的错误和我发现别人的错误来谈谈。 记得是我工作的第一年，遇到一个高热三天的男性病人，我问了病史后查体没有发现什么异常，就准备去开医嘱了，这时我的上级医生叫住了我，当听完我的描述后又带着我再看看病人，结果他检查了病人的腹股沟发现了肿大的淋巴结。他告诉我在南方沿海地方，一到夏季很容易患一种病叫恙虫病，其表现就是高热，而体征多为隐匿的部位，如腹股沟、腋窝处淋巴结肿大，以及这些地方会出现焦痂。这个教训仍未完全教育我，第二年我又碰到一个患者让我汗颜。这是一个临床诊断右上肺癌合并上腔静脉压迫综合征的病人，但患者进行了两次纤支镜检查活检都因为出血很严重而不得不很快结束，其活检物报告均是坏死组织。而我每次查房只是听诊以及无奈的安慰病人，有一天我跟着一个上级医生查房，她褪去患者的内衣发现其胸壁上有两个小红点，于是问患者这红点有多长时间？患者告之有一周时间，且在大腿内侧也有类似的红点，于是上级医生令其到皮肤科活检，结果发现癌组织，原来是肺癌的皮肤转移。 随着我工作时间的增长，我也常常发现不少病人漏诊和误诊的事情，其根本原因也是体检的基本功不扎实。而这些错误不再仅仅是小医生会犯，而且那些往往很有名气的专家也屡见不鲜。以下介绍几个我经手的例子。 肺水肿可能是每个医生都会见到的，应该不会有人在这跌倒，可偏是这人人会看的毛病有多个本地专家看走了眼。患者，男性，51岁，以“咳嗽咯血半月余”为主诉入院。半月前无明显诱因出现发热（T37.5-38.5)，在当地医院检查血常规示白细胞升高。次日出现痰中带血，至ZJ医院检查CT示两肺斑片阴影，诊断肺炎予以抗感染治疗后，体温恢复正常，但出现气急，夜间不能平卧，予以“顺尔宁、阿斯美”后，气急略有改善，痰血消失。10天前因有皮疹收入院。当天复查CT示双肺内中带斑片状影、双侧胸腔积液；抗核抗体阴性，血气示pH7.416,PaO2-79.4mmHg,PaCO2-29.2mmHg,病初予以“特治星+希舒美”抗感染及抗过敏治疗，5天前复查CT变化不大，改用亚胺培南联合甲强龙治疗后3天前复查CT病灶略有吸收，要求转我院继续治疗。来我院就诊时接诊医生只注意听了肺部没有什么罗音，就去开抗生素去了。我看到这个片子也觉得很有趣，就问了问病人。应该说患者还有比较典型的心功能不全表现，如他说有气急，夜间不能平卧，但平时患者尚能走动的假象迷惑了不少人。还有他咯血我也亲自看了一下，泡沫痰带血丝。那么心脏的体征怎么样？于是当我的听诊器放到心尖部时，我吃惊地发现心前区闻及IV级全收缩期杂音伴有喷射音，向主动脉瓣区及肩胛下传导。于是我立即予以利尿扩血管，同时开出心超单。在数日后患者症状有明显好转，心超回报示：左心扩大（LA4.6cm,LV6.4cm)，二尖瓣后叶脱垂，腱索断裂，二尖瓣重度返流，肺动脉高压（61mmHg)。结果就明白了，肺部CT影像上是肺水肿的表现。后来病人转入心内科行冠脉照影示冠脉主干重度狭窄，行支架植入术后出院。对于这位患者由于不可思议的原因，之前多个主任专家竟然都没有认真问诊查体，结果导致患者在短短一月内进行三次CT检查，给其带来不少身体伤害，而且使用了大万能花费颇多。这个病例再次告诉我们，不能轻易相信专家主任的判断，还是要亲自了解病史认真查体，并运用合理的逻辑思维；其次对于影像学要抓住特点，患者CT表示为低密度渗出影，以肺门为中心分布，符合肺水肿经典表现；最后根据你的判断合理进行检查就能水落石出。 做好临床工作要重视基本功（二） 临床工作中我们常常会碰到许多疑难杂症，但个人感觉其实有很多可能是我们不够用心，还有就是思维太懒，常常前面专家怎么诊断，我就跟着走。另外就是我们不爱读书，对很多事情不爱探究不爱深入，好象明白其实一点不懂。而且现在普遍存在重高技术轻基本功的现象。下面一例是误诊三年，且在省城各大医院都看过，都给其判死刑，在一个冬天周末门诊他因为气急再次来到我院，当时我在病房值班，接到门诊医生的一个电话，说有一个诊断限制性心肌病的患者目前有双侧胸腔积液，由于心内科病床已满，要求住呼吸科先抽水。以前没见过限制性心肌病，本着长见识的想法，我就收下了。但一见到这个病人，翻开他那厚厚的本子，我的脑海里蓦地想起几年前在新医学杂志上看到的病例。 患者，男，52岁。反复双下肢水肿三年，进行性气急三月余。三年前出现两侧脚踝水肿，未予以重视。两年前因心悸、胸闷至A院就诊，心电图显示房扑，心彩超示“左房右房增大”，腹部B超示“肝脾肿大，少量腹水”,胸片示“右侧中量胸腔积液”，诊断“限制性心肌病，右侧胸腔积液”。在该院行右侧胸腔穿刺抽液术一次（具体结果不详），之后胸水消失。相隔一月后在该院行射频消融术治疗房扑，但术后一月房扑再度出现。长期服用利尿剂控制症状。三个月前腹胀及进行性呼吸困难，咳嗽频繁，夜间阵发性呼吸困难。一周前发现双下肢明显肿胀，体重在两周内增加近六公斤。至本院就诊，胸片提示两侧胸腔积液收治。查体：血压106/80mmHg，脉搏106次/min，端坐位，颈静脉怒张，右中下肺及左下肺叩实音，呼吸音消失，双下肺细湿啰音;心界扩大，心尖搏动消失，HR112次/min，心音遥远，心律不齐，无心包摩擦音。脉搏短拙。腹膨隆，肝右肋下3cm,，质韧，肝颈回流征（+），脾肋下3cm，质韧，无压痛，移动性浊音可疑阳性。双下肢重度压陷性水肿。入院后检查：胸部CT示心包不规则明显增厚，两侧胸腔积液（右侧中至大量、左侧少量）。腹部B超：肝脾肿大，肝中静脉扩张，腹腔少量积液。心脏彩超示双心房增大（右房横径4.9cm, 左房横径3.8cm），两心室腔无增大；二尖瓣细，前叶双峰，后叶逆向，室间隔不厚，与左室后壁运动逆向，未见室壁节段性运动异常；心包层明显增厚，脏层厚约0.6cm,壁层厚约0.6cm,心包腔内少许液性暗区；心室腔中下段明显舒张受限，EF50%。心电图示肢导联低电压，房扑。胸水检查为渗出液，分类以淋巴细胞为主，未见异型细胞；胸水ADA及CEA正常。自身抗体（ANA，dsDNA等）无异常。血沉及CRP正常。血结核抗体阴性。 缩窄性心包炎在临床上并不少见，但由于其发病隐袭，常常容易与限制性心肌病以及肝硬化混淆。本病例早期反复双下肢水肿，在检查时发现肝肿大未引起医生注意。其实肝肿大和下肢水肿是本病早期表现，可能由于心包粘连部位以心包下方肝静脉进入下腔静脉附近处最为明显，由此肝中央静脉扩张，同时因腹部淋巴回流受阻，使水分易于在腹腔内潴留。另外患者几次心超显示两心房增大，未能认真分析原因，在房扑药物治疗无效的情况下就进行射频消融术治疗房扑，而治疗失败后又未能及时总结。两心房增大是早期本病的特征性表现，是由于房室沟处心包缩窄所致。本病例病程经过较为典型，但误诊长达两年余。其原因有：（1）前面多次行心脏彩超检查均未发现心包膜增厚，是误诊主要原因。造成这一结果与临床医师与超声医师未充分沟通、超声医师在检查时经验不足、检查不细致有关。（2）对临床上已出现的肝脾肿大和胸腔积液，缺乏将各个临床表现相互联系，用一原论进行解释；而是将各个脏器分隔开来，孤立地认识和暂时解决，结果只能是治标不治本。（3）对检查结果缺乏合理细致的分析，这表现在未认真分析患者房扑的成因，因此我们认为目前心内科医生过于热衷介入治疗的现实情况下，仍要强调基本功的训练。 缩窄性心包炎和限制性心肌病在临床表现上有些类似之处，心彩超是鉴别两者的最简便经济的无创检查，但由于目前缩窄性心包炎尚无公认的超声心动图诊断标准，且由于超声识别心包增厚容易有主观偏见的成分，可造成错误的判断。因此详细体检及询问病史有助于提高临床工作应重视基本功（三）-关于心脏杂音 虽是呼吸科医生,但临床工作却遇到不少是心脏疾病的患者。心脏心音和杂音的听诊在许多医生那里往往容易忽视。前面提到两个疾病都是如此，下面讲的感染性心内膜炎也同样如此。 感染性心内膜炎可以说是每个医生在其从医过程都会遇到的疾病，至少实习或见习会见过，但在这个疾病上翻倒的犯错的却也比比皆是。在这个问题上大家都是平等的，因为我见到过不少主任也犯这样的低级错误。 第一次见到这样的病人是在实习的时候，那时一个低热一个月的患者因为有贫血住进血液科，住院医生不知有没有听诊心脏，反正是无杂音，于是下面的实习生也跟着写查体同前，治疗一段时间后效果不佳，于是老主任来查房，结果一听有杂音，去做心超是房缺，瓣膜有新生物。我之所以对这个近10年前的事情还有印象，是因为当时实习生要修改病程，就将前面的病历略做修改，为可闻及杂音，于是后面的病程依旧。 第二个感染性心内膜炎的病人是我到目前为止见过最典型的，他简直就是书上的翻本，但就是这个典型病例，却是一个住院医生向上级医生提醒后才明确的。这是一个东南沿海地区的一个农民，数年前到省城做了换瓣手术，术后一直在打长效青霉素。但患者近23月却疏忽了这件事，结果出现发热，到门诊看了数次，就当做感冒开了些感冒药和普通抗生素，症状改善不明显。但一直不肯住院，只在门诊治疗，有一天一个住院医生和上级医生看门诊，这个住院医生发现病人的手指甲床有些异常，有些细小的出血点，了解到大致病情后，再仔细查体发现足底也有多个出血点，她提醒上级医生说这有可能是感染性心内膜炎。于是才引起重视，立即收住院加强抗感染治疗。可是这时已经回天乏力，因为有多个脓栓进入了脑部使病人昏迷，甚至影响他的呼吸中枢发生不规律的呼吸。最后患者去世。 发生过如此惨痛的教训后，我基本上对于长期发热的病人不再疏漏心内膜炎，但我发现这样的错误在不少三甲医院仍然出现。二年多前在另一个城市三甲医院工作，有一天来了一个中年女性患者，反复低热一个月，在本市另一家大医院门诊看了多次，都当感冒处理，治疗效果时好时坏。当被我们收入院后，查体发现胸骨左缘第三四肋间收缩期杂音，立即给她进行血培养，并用广谱高效的抗生素治疗，心超回报是房缺，血培养也是阳性结果。 现在在带实习生，即使已经轮转过心内科的同学，问他们心脏的听诊，也没有几人能答全，甚至有的一片茫然，问他们才知道心内科老师们都忙着写文章，做导管，听诊这事自己慢慢体会吧对本病的认识临床工作应重视基本功（四）-关于肺部体检 临床工作应重视基本功（四）-关于肺部体检 前几期谈了几次心脏听诊的问题，作为一个呼吸科医生，似乎有点班门弄斧了，那么今天我们就回到本专业的话题，谈谈呼吸科医生成长所遇到的基本功。 刚工作的前三年，我有幸在一家二甲医院的肺科工作近一半的时间，那里是当地肺结核病人的收治点，也是这家医院的重点学科，有两位上级医生都是曾经留学国外的，我从他们身上学到不少东西。虽然后来考上研究生离开了这个美丽的城市，但是他们给我的教诲我至今不忘，我想有时候年轻的医生不在乎你在那个级别的医院，因为不少三甲滥竽充数的医生也不少，而在于你跟过什么样的人，那些具有智慧和个人魅力的人往往是成长的最好催化剂。 在前面讲过我曾经疏漏犯过错，下面谈的还是教训，那就是慢性阻塞性肺气肿病人容易出现自发性气胸的问题。我第一次遇到这样的病人是在内科轮转时，一个男性COPD患者胸闷气急加重住院。当时诊断肺心病，并按这个思路治疗，同时也进行拍片。大家可能不会想到，当时我所在医院有三个分院，这个新的分院放射科是在拍片的第二天打报告，而如果经管医生下夜班的话，那么就要到第三天才能看到报告。于是就是这么多巧合给我遇上了。在入院的第三天扩血管治疗仍不理想，于是上级医生调整用药，也是这一天患者拍了胸片。第四天晚上我如往常一样到科室，翻看着病人的资料，这时我正看着他的胸片，一看报告右侧气胸，右肺压缩30%，就听到护士在叫*病人不好啦，于是我马上冲了过去，一看他一幅濒死的表情,我马上想到可能是右肺气胸程度扩大,经过体检证实了我的想法后,马上向赶来的上级医生汇报,他同意我的看法，立即通知外科行胸腔闭式引流术，患者的症状也明显改善。 之后我对COPD患者发自发性气胸的情况有了高度警惕，通常都没有漏诊，但是百疏一漏，我再次漏诊了。一天我接待一个COPD老年男性患者，近一周气急程度加重，了解到他已经多次到我院就诊，上一次大概为三个月前。体检两肺呼吸音低，似乎没有什么特别情况，胸片让我有点担心，在他右上肺外侧有一类似肺大疱的病灶，但没有明显气胸带，我找出前几个月的胸片并询问了当时处理过他的医生，我并没有发现两张胸片有什么不同。于是我