酒精性脑病的护理查房

,各位同仁下午好！,一例酒精性脑病的护理查房,神经内科万欢,一例酒精性脑病的护理查房,神 经 内 科 万 欢,概念,酒精性脑病：是长期过量饮酒引起的慢性酒精中毒。表现为神经胶质和血管增生，并伴有新旧出血，而神经细胞则保存完好，其病变部位以乳头体丘脑下核区，动眼神经核区多见，呈慢性缺血性改变。,概 念,酒精性脑病：是长期过量饮酒引起的慢性酒精中毒。表现为神经胶质和血管增生，并伴有新旧出血，而神经细胞则保存完好，其病变部位以乳头体丘脑下核区，动眼神经核区多见，呈慢性缺血性改变。,喜庆,欢宴,有朋自远方来,温馨浪漫,对酒的认识,酒的主要成份是酒精（乙醇）和水，占总重量的98。酒对人体的利弊也主要由酒精产生和决定，其它的微量成分只占2，包括有机酸、高级醇、酯类、醛类、多元醇等有机化合物。另外，酒中还含有对人体有害的成分，如杂醇油、甲醇、氰化物、铅等。自从有史以来人们一直在酿造和生产酒精饮料。适当的喝酒会使人放松，在某些情况下甚至对健康有益，过度饮酒，则被认为对人体是有害的，并且被认为是一种成瘾药物。,对酒的认识,血液中的乙醇浓度达到0.05%时，酒精的作用开始显露，出现兴奋和欣快感；当血中乙醇浓度达到0.1%时，人就会失去自制能力；如达到0.2%时，人已到了酩酊大醉的地步；达到0.4%时，人就可失去知觉，昏迷不醒，甚至有生命危险。,中国每年死于酒精中毒的人数超过11万，占总死亡率的1.3。我国男女饮酒率分别为 84.1和29.3，其中16.1的男性和2.5的女性为每日饮酒。1982年我国酒依赖的发病率仅为0.16，到了 1990年已上升了3倍多，且酗酒者出现低龄化现象，女性的比例不断增加。 在中国，每年有11.41万人死于酒精中毒，占总死亡率的1.3；致残273.7万人，占总致残率的3。,酗酒的危害,诱发脑卒中 酒精影响脂肪代谢，升高血胆固醇和甘油三酯。大量饮酒会使心率增快，血压急剧上升，极易诱发脑卒中。,酗酒的危害,摄入较多酒精对记忆力、注意力、判断力、机能及情绪反应都有严重伤害。饮酒太多会造成口齿不清，视线模糊，失去平衡力。,病因,酒精中毒是由遗传、身体状况、心理、环境和社会等诸多因素造成的，但就个体而言差异较大，遗传被认为是起关键作用的因素，如果父母嗜酒，其后代嗜酒的危险性比普通人群高4至5倍，但也有绝对戒酒主义者战胜了遗传这种方式。,病 因,酒精中毒是由遗传、身体状况、心理、环境和社会等诸多因素造成的，但就个体而言差异较大，遗传被认为是起关键作用的因素，如果父母嗜酒，其后代嗜酒的危险性比普通人群高4至5倍，但也有绝对戒酒主义者战胜了遗传这种方式。,发病机理,酒精之所以损害健康的脑组织，是因为乙醇能直接通过胃黏膜吸收入血，并很快通过血脑屏障进入大脑。酒精具有神经毒性作用，能直接杀伤脑细胞，长期酗酒者脑细胞死亡速度会长期饮用可产生慢性中毒，造成神经系统难以逆转的损害，大脑皮层接通功能减弱，灵活性减低，是慢性酒中毒主要发病机理，其病理改变是神经细胞的炎性改变及变性改变，严重者出现脑萎缩，脑的体积减少，除中枢神经外，周围神经同样受累，并可导致其它脏器的病理改变，而产生临床症状。,发 病 机 理,酒精之所以损害健康的脑组织，是因为乙醇能直接通过胃黏膜吸收入血，并很快通过血脑屏障进入大脑。酒精具有神经毒性作用，能直接杀伤脑细胞，长期酗酒者脑细胞死亡速度会增快，长期饮用可产生慢性中毒，造成神经系统难以逆转的损害，大脑皮层接通功能减弱，灵活性减低，是慢性酒中毒主要发病机理，其病理改变是神经细胞的炎性改变及变性改变，严重者出现脑萎缩，脑的体积减少，除中枢神经外，周围神经同样受累，并可导致其它脏器的病理改变，而产生临床症状。,发病机理,长期酗酒还会造成身体中营养失调和引起多种维生素缺乏症。因为酒精中不含营养素，经常饮酒者会食欲下降，进食减少，势必造成多种营养素的缺乏，特别是维生素B1、维生素B2、维生素B12的缺乏，还影响叶酸的吸收。,发 病 机 理,长期酗酒还会造成身体中营养失调和引起多种维生素缺乏症。因为酒精中不含营养素，经常饮酒者会食欲下降，进食减少，势必造成多种营养素的缺乏，特别是维生素B1、维生素B2、维生素B12的缺乏，还影响叶酸的吸收。,逐渐加重的个性改变和智能衰退是慢性酒中毒者的特征，病人渐变得自私、孤僻、无责任心、情绪不稳定、情感迟钝、工作能力下降，记忆力下降，眼外肌 小脑皮质变性:以下肢及躯干小脑性共济失调为主要症状，站立时两脚分开很宽，行走不稳、步态蹒跚，向前走时尤为明显，不能急转弯，突然站起也很困难，跟膝胫试验不准。上肢可无症状或仅有轻度动作笨拙。眼震及构音障碍无或轻。头颅CT可见小脑萎缩。,临 床 表 现,临 床 表 现,逐渐加重的个性改变和智能衰退是慢性酒中毒者的特征，病人渐变得自私、孤僻、无责任心、情绪不稳定、情感迟钝、工作能力下降，记忆力下降。小脑皮质变性:以下肢及躯干小脑性共济失调为主要症状，站立时两脚分开很宽，行走不稳、步态蹒跚，向前走时尤为明显，不能急转弯，突然站起也很困难，跟膝胫试验不准。上肢可无症状或仅有轻度动作笨拙。眼震及构音障碍无或轻。头颅CT可见小脑萎缩。,多发性周围神经病:其临床表现为四肢末端对称性感觉障碍，肌电图可发现神经源性损害 癫痫:酒精中毒所致癫痫有几种情况，酒精中毒伴发癫痫发作的类型是多样的，多以小发作或精神运动性发作为主。脑电图可见癫痫波。酒精中毒性肌病:病初表现为弥散性肌无力，后出现具有特征性的近端肌无力，尤其以骨盆带肌肉为主，常见肌萎缩，肌肉疼痛和触痛，腱反射减弱或消失，少有痛性痉挛。酒精性痴呆:表现为短期、长期抽象思维及理解判断障碍，人格改变，部分病人有皮质功能受损表现，如失语，失认、失用等 。,临 床 表 现,临 床 表 现,多发性周围神经病:其临床表现为四肢末端对称性感觉障碍，肌电图可发现神经源性损害 癫痫:酒精中毒所致癫痫有几种情况，酒精中毒伴发癫痫发作的类型是多样的，多以小发作或精神运动性发作为主。脑电图可见癫痫波。酒精中毒性肌病:病初表现为弥散性肌无力，后出现具有特征性的近端肌无力，尤其以骨盆带肌肉为主，常见肌萎缩，肌肉疼痛和触痛，腱反射减弱或消失，少有痛性痉挛。酒精性痴呆:表现为短期、长期抽象思维及理解判断障碍，人格改变，部分病人有皮质功能受损表现，如失语，失认、失用等 。,请思考,酒精性脑病的病人一般会拥有哪几种疾病？酒精性脑病的治疗关键是什么？健康饮酒的一般原则是什么？酒精性脑病的并发症是什么？有什么临床表现？,请 思 考,酒精性脑病的病人一般会拥有哪几种疾病？酒精性脑病的治疗关键是什么？健康饮酒的一般原则是什么？酒精性脑病的并发症是什么？有什么临床表现？,患者 褚玉华 男 53岁 因“渐起反应迟钝伴行走不稳2年，加重1月”于今年2月17日收入我科。患者自两年起出现反应迟钝，精神差，言语减少，不愿与人交流，伴有走路摇晃，行走不稳，多次跌倒，不伴头痛及头晕，无恶心及呕吐，未经诊治，病情有加重趋势，近一月来为甚，不能外出，生活不能自理。既往自10岁起有癫痫发作，多次在外院就诊，长期口服苯妥英钠及溴隐停，仍有间断四肢抽搐发作，约1月1次。有30余年的饮酒史，约3两每日，无药物过敏史。入院时神志清楚，生命体征正常，言语流利，双肺呼吸音稍粗，未及明显啰音，心律齐，未及明显杂音，腹软，双下肢不肿，左侧眼睑下垂，眼球活动可，未见明显眼震。四肢肌力、肌张力正常，双下肢浅感觉减退，双手指鼻不准，双下肢跟膝胫不能完成，脑膜刺激征（-）。入院后经治疗症状好转于2月24日出院。,基 本 病 情,基 本 病 情,患者 褚玉华 男 53岁 因“渐起反应迟钝伴行走不稳2年，加重1月”于今年2月17日收入我科。患者自两年起出现反应迟钝，精神差，言语减少，不愿与人交流，伴有走路摇晃，行走不稳，多次跌倒，不伴头痛及头晕，无恶心及呕吐，未经诊治，病情有加重趋势，近一月来为甚，不能外出，生活不能自理。既往自10岁起有癫痫发作，多次在外院就诊，长期口服苯妥英钠及溴隐停，仍有间断四肢抽搐发作，约1月1次。有30余年的饮酒史，约3两每日，无药物过敏史。入院时神志清楚，生命体征正常，言语流利，双肺呼吸音稍粗，未及明显啰音，心律齐，未及明显杂音，腹软，双下肢不肿，左侧眼睑下垂，眼球活动可，未见明显眼震。四肢肌力、肌张力正常，双下肢浅感觉减退，双手指鼻不准，双下肢跟膝胫不能完成，脑膜刺激征（-）。入院后经治疗症状好转于2月24日出院。,诊断及诊断依据,酒精性脑病 中年男性，慢性起病，长期大量饮酒史，有反应迟钝可疑痴呆、共济失调表现。周围神经病变 患者有双下肢麻木。癫痫 患者有明确癫痫病史。,诊断及诊断依据,酒精性脑病 中年男性，慢性起病，长期大量饮酒史，有反应迟钝可疑痴呆、共济失调表现。周围神经病变 患者有双下肢麻木。癫痫 患者有明确癫痫病史。,（1）脊髓亚急性联合变性 有长期大量饮酒史，有维生素B12缺乏证据，有浅感觉减退，不支持点：患者无锥体束损害表现，无深感觉障碍，腱反射亢进等表现。（2）药物中毒 患者癫痫病史长，长期服用抗癫痫药物，不排除苯妥英钠、苯巴比妥类药物过量导致的共济失调，视物模糊等副作用，查药物浓度进一步排除。,鉴别诊断,鉴 别 诊 断,脊髓亚急性联合变性 有长期大量饮酒史，有维生素B12缺乏证据，有浅感觉减退，不支持点：患者无锥体束损害表现，无深感觉障碍，腱反射亢进等表现。 药物中毒 患者癫痫病史长，长期服用抗癫痫药物，不排除苯妥英钠、苯巴比妥类药物过量导致的共济失调，视物模糊等副作用，查药物浓度进一步排除。,查血肝肾功能示r-谷氨酰转移酶95U/L偏高，维生素B12 192pg/ml稍低；药物浓度检测卡马西平、丙戊酸钠均较正常浓度偏低，苯妥英钠在正常浓度范围。腹部彩超提示肝脏质地欠均。动态脑电图示轻-中度异常。肌电图示左侧腓总神经运动神经传导速度减慢，右侧腓总神经运动神经传导速度正常低限，右侧正中神经运动神经末梢潜伏期正常高限。头MRI+MRA示左侧枕叶软化灶，脑萎缩。,辅 助 检 查,辅 助 检 查,查血肝肾功能示r-谷氨酰转移酶95U/L偏高，维生素B12 192pg/ml稍低；药物浓度检测卡马西平、丙戊酸钠均较正常浓度偏低，苯妥英钠在正常浓度范围。腹部彩超提示肝脏质地欠均。动态脑电图示轻-中度异常。肌电图示左侧腓总神经运动神经传导速度减慢，右侧腓总神经运动神经传导速度正常低限，右侧正中神经运动神经末梢潜伏期正常高限。头MRI+MRA示左侧枕叶软化灶，脑萎缩。,治疗的关键是戒酒。而依赖者对酒的渴求和躯体依赖的存在常使其不能自拔，需要在断绝酒源情况下才可获成功，所以除轻症外最好以住院治疗为佳。 一般治疗：卧床休息，低盐低脂饮食，戒烟戒酒。 对症治疗：改善循环（丹红，血塞通），营养神经（弥可保，维生素B1肌注），调整抗癫痫药物。支持治疗：患者常伴营养不良，特别是B族维生素缺乏，故应补充营养、大量补充维生素B、C，维持水电平衡等。心理治疗：如支持疗法、认知疗法等。辅助治疗：如针灸、按摩、水疗法等。,治 疗 要 点,治 疗 要 点,治疗的关键是戒酒。而依赖者对酒的渴求和躯体依赖的存在常使其不能自拔，需要在断绝酒源情况下才可获成功，所以除轻症外最好以住院治疗为佳。一般治疗：卧床休息，低盐低脂饮食，戒烟戒酒。 对症治疗：改善循环（丹红，血塞通），营养神经（弥可保，维生素B1肌注），调整抗癫痫药物。支持治疗：患者常伴营养不良，特别是B族维生素缺乏，故应补充营养、大量补充维生素B、C，维持水电平衡等。心理治疗：如支持疗法、认知疗法等。辅助治疗：如针灸、按摩、水疗法等。,（一）有受伤的危险：与感觉障碍、共济失调有关。 （1）针对患者感觉障碍、共济失调的程度、类型给患者详细讲解病情变化。 （2）安慰患者不要紧张，消除不安感。 （3）给患者家属讲解病情，让家属了解此病应该注意事项：感觉减退的患者注意避免接触温度过高或过低的物体，避免烫伤、冻伤；行走不稳的患者下床活动时给予扶助避免摔伤。 （4）教会患者放松的技巧，积极配合医生的药物治疗，督促患者按时服药。,护理问题及措施,护理问题及措施,（一）有受伤的危险：与感觉障碍、共济失调有关。 （1）针对患者感觉障碍、共济失调的程度、类型给患者详细讲解病情变化。 （2）安慰患者不要紧张，消除不安感。 （3）给患者家属讲解病情，让家属了解此病应该注意事项：感觉减退的患者注意避免接触温度过高或过低的物体，避免烫伤、冻伤；行走不稳的患者下床活动时给予扶助避免摔伤。 （4）教会患者放松的技巧，积极配合医生的药物治疗，督促患者按时服药。,（二）知识缺乏：缺乏饮酒相关知识。 （1）向患者讲解酒的成分及长期大量饮酒对身体的危害。 （2）无法戒酒的患者要掌握健康饮酒的科学原则：承认个体差异是健康饮酒的首要原则，就大多数人而言，找到适合自己的最佳饮酒量最为重要。一般原则是：1kg体重最高对应1g酒精。,护理问题及措施,护理问题及措施,（二）知识缺乏：缺乏饮酒相关知识。 （1）向患者讲解酒的成分及长期大量饮酒对身体的危害。 （2）无法戒酒的患者要掌握健康饮酒的科学原则：承认个体差异是健康饮酒的首要原则，就大多数人而言，找到适合自己的最佳饮酒量最为重要。一般原则是：1kg体重最高对应1g酒精。,（3）重视饮酒中的禁忌 饮酒后忌立即卧床、泡热水澡或游泳；饮酒忌逞强好胜、过猛过快；忌掺混饮酒；忌边饮酒边吸烟；忌酒后喷洒农药；忌酒后服用镇静、安眠、抗过敏类药物，如阿司匹林、安乃近、降压药、感冒药等；忌孕期饮酒；忌酒后房事；忌酒后饮浓茶；忌用药酒款待宾客；忌饮浑浊、沉淀、变质、制作粗劣的酒；忌滥饮补酒；忌强劝他人饮酒等等。,护理问题及措施,护理问题及措施,（3）重视饮酒中的禁忌 饮酒后忌立即卧床、泡热水澡或游泳；饮酒忌逞强好胜、过猛过快；忌掺混饮酒；忌边饮酒边吸烟；忌酒后喷洒农药；忌酒后服用镇静、安眠、抗过敏类药物，如阿司匹林、安乃近、降压药、感冒药等；忌孕期饮酒；忌酒后房事；忌酒后饮浓茶；忌用药酒款待宾客；忌饮浑浊、沉淀、变质、制作粗劣的酒；忌滥饮补酒；忌强劝他人饮酒等等。,（5）注重营养膳食是健康饮酒的重要因素。菜肴应选新鲜蔬菜、鲜鱼、瘦肉、豆类、蛋类等。最忌用咸鱼、香肠、腊肉等熏制、腊制食品下酒。,护理问题及措施,护理问题及措施,（5）注重营养膳食是健康饮酒的重要因素。菜肴应选新鲜蔬菜、鲜鱼、瘦肉、豆类、蛋类等。最忌用咸鱼、香肠、腊肉等熏制、腊制食品下酒。,（三）潜在并发症：戒断综合症 （1）长期酗酒者停止饮酒一般会在1248小时后出现一系列症状和体征，即戒断综合征。如患者出现了戒断综合征的表现如震颤，谵妄，乏力，出汗，反射亢进，癫痫大发作以及胃肠道症状应立即告知医生给予对症处理。 （2）治疗上除给予复合维生素B片口服外，同时可给予地西泮10mg，每日3次，23日后逐渐减量，后停用，以缓解酒精戒断症状;加用多虑平抗焦虑，加用氟哌啶醇抗精神症状，维持水、电解质平衡等对症，支持处理。加强病人营养，补充机体所需蛋白质、维生素、矿物质、脂肪酸等。,护理问题及措施,护理问题及措施,（三）潜在并发症：戒断综合症 （1）长期酗酒者停止饮酒一般会在1248小时后出现一系列症状和体征，即戒断综合征。如患者出现了戒断综合征的表现如震颤，谵妄，乏力，出汗，反射亢进，癫痫大发作以及胃肠道症状应立即告知医生给予对症处理。 （2）治疗上除给予复合维生素B片口服外，同时可给予地西泮10mg，每日3次，23日后逐渐减量，后停用，以缓解酒精戒断症状;加用多虑平抗焦虑，加用氟哌啶醇抗精神症状，维持水、电解质平衡等对症，支持处理。加强病人营养，补充机体所需蛋白质、维生素、矿物质、脂肪酸等。,（3）