运用PDCA降低术前未控制高血压术中低心排的发生率

运用PDCA降低术前未控制高血压术中低心排的发生率,广州市红十字会医院麻醉科曹阳 罗健华,问 题 聚 焦,低心排血量综合征(LCOS)是指心排血量不能满足末梢循环必须量，而造成组织灌注不足引起的一系列临床症状与体征之综合病症。通常有两种情况：一是机体代谢正常，但心排血量下降，从而产生一系列供不应求的情况；二是机体代谢亢进或机体对氧的需求增加，虽然心排血量正常，但仍不能满足需要。,问 题 聚 焦,LCOS增加了心源性死亡的危险和术后出现各种并发症的可能，如呼吸衰竭、肾功能衰竭、神经系统并发症等，因此对其及时诊断和治疗是非常必要的！,问 题 聚 焦,围术期出现LCOS除了心脏性病因外，还有非心脏病因。心脏性的因素占比例最大。在非心脏因素中，值得注意的是高血压。各种原因引起的高血压，因周围血管阻力增加可致心脏后负荷增加，心肌做功增多，耗氧量增加，除可以直接导致左心衰竭、急性肺水肿外，亦可使原有心脏疾病加重而导致LCOS的发生。,问 题 聚 焦,1、2级高血压（BP180/110mmHg）,麻醉危险性与一般患者相仿，并不增加LCOS其发生风险。3级高血压（BP180/110mmHg），围术期发生LCOS的危险性明显增加。,现 状 与 原 因,2014年1月7月本科开展血流动力学监测的麻醉病例一共223例.发生LCOS的病例共18例，占比例8.1%。 1.存在冠心病的患者15例，其中合并轻中度二尖瓣关闭不全7例，合并房颤2例； 2.基础心脏结构功能良好3例。由于血压急剧升高所致的LCOS（3例），和高血压引起原有心脏疾病的患者心功能衰竭（10例）的比例达到72.2%。,低心排综合征病因分布比例,围术期高血压的病因分析,高血压控 继发性高血压 原发性醛固酮增多症 制不佳 体重超重 紧张焦虑 嗜铬细胞瘤 颅脑手术牵拉 麻醉过浅或 浅麻醉下气管 腹内压 镇痛不全 内插管或拔管 升高 液体过量 升压药物使用不当 肠胀气或尿潴留 缺氧或 CO2潴留 术后疼痛、恶心呕吐 寒冷与低温,围术期高血压根本原因,例数（例）,比例（100%）,61%,15%,8%,8%,8%,0%,PDCA 循 环,术前未控制的3级高血压患者对麻醉及手术耐受性下降，除了极易出现血压急剧波动，还会导致出血增多，血容量不足和液体管理困难等情况，加之原有心脏结构功能的改变，易导致LCOS的发生。针对此情况，我科于2014年8月开始启动“降低术前未控制高血压术中低心排的发生率”的质量改进项目。,P 阶 段,质量改进目标： 将由围术期高血压所引发的LCOS比例降到60%以下，其中由于术前未控制的3级高血压所致的LCOS发生比例下降到40%以下。,5 W 1 H,WHY：低心排综合征危险性大，死亡率高，围术期高血压作为病因之一，其可控性强，意义重大。WHO：麻醉科主任牵头，麻醉科医师执行，外科医师配合执行。WHERE：麻醉科医生办公室，手术室，外科病房。,5 W 1 H,WHEN & WHAT： 2014年8月：培训阶段，组织麻醉科及外科轮 科医师培训，加强认识，规范管 理； 2014年9月2015年3月：实施阶段，每月总 结，及时改进； 2015年4月：汇总分析数据。,5 W 1 H,HOW： 1. 加强各外科轮科医师培训，建立围术期高血压管理观念； 2. 切实执行院内会诊制度，加强麻醉科与各外科科室，以及内、外科之间的沟通学习； 3. 医院层面建立“围术期高血压麻醉准入制度”； 4. 进行麻醉科全体医师培训，提升围术期循环管理的能力； 5.对该类病人进行术前讨论，制订完善麻醉预案，术中进行全面监测，预防LCOS发生。,D 阶 段,1. 组织各外科轮科医师以及全体麻醉科医师进行培训，学习围术期高血压患者管理专家共识、围术期液体治疗专家共识、非心脏手术围术期心血管危险评估与治疗指南等一系列相关指南和规范，并做好培训登记以及考核。,D 阶 段,2. 对于存在以下情况的患者，需请心血管医师及麻醉科医师会诊，进行专科治疗指导及术前风险评估： 术前高血压控制不佳：病房多次监测收缩压 180mmHg或舒张压110mmHg； 心脏结构明显改变：中度以上心瓣膜病变、心肌疾 病、较严重的冠脉病变或心包病变； 心脏节律明显改变：较严重的心律失常； Goldman多因素心脏危险指数10分者。,D 阶 段,3. 建立“围术期高血压患者麻醉准入制度”，建议血压180/110mmHg应延迟择期手术；对于急诊手术患者，可在术前准备的同时适当控制血压；对于紧张焦虑的患者，术前给予充分镇静。4. 对于危、重症患者的手术麻醉，进行术前病例讨论，制订完善麻醉计划；对术中可能发生急骤循环波动或LCOS的患者，制订较详尽的麻醉预案，并做好讨论记录。,D 阶 段,5. 积极完善术中监测： 常规监测项目：了解一般情况； 血流动力学监测：了解心脏功能及血容量状态； 动、静脉血气监测：了解组织灌注情况； BIS及疼痛指数监测：了解麻醉深度及镇痛强度； 体温监测：及时保温，减少术中低温、术后寒战的发生；早期发现甲亢危象、恶性高热等疾病，提早干预时间； 极危重患者需要放置漂浮导管或连续TEE进行更全面的心血管系统监测。,D 阶 段,5. 引进一系列强效镇静、镇痛药物，以及对血压控制欠佳的病人推广深麻醉下拔管技术，减少苏醒期躁动以及呛咳的发生。6. 每月汇总数据，及时反馈存在问题并作进一步改进。,C 阶 段,2014年9月2015年3月期间，本科开展血流动力学监测的麻醉病例有252例；发生LCOS的病例有14例，占比例5.6%； 1.冠心病的患者11例，合并轻中度二尖瓣关闭不全8 例，合并房颤1例； 2.风心病（二尖瓣狭窄并房颤）2例，合并肺动脉高压 1例； 3.扩张型心肌病1例；围术期高血压导致低心排综合征的发生率则有所下降，只有8例，占比例57.1%。,2014年9月2015年3月LCOS发生情况,例数（例）,质量改进后围术期高血压原因分析,例数（例）,比例（100%）,38%,25%,25%,12%,0%,0%,整顿前、后数据对比分析,比例（%）,A 阶 段,标准化：继续进行轮科医师及本科医师的培训学习，逐步建立管理观念；按照一系列麻醉规程进行麻醉管理；医院层面进一步加强相关制度落实。持续监测：持续收集数据，每月小结，分析原因，制订对策。,A 阶 段,持续改进： 1.需进一步加强心